Назад к списку
10.08.2016

Современные аспекты диагностики, предоперационной подготовки больных юношеской ангиофибромой основания черепа

Тихомирова И.А.

В пособии представлен алгоритм ведения пациентов с ювенильной ангиофибромой. Акцентировано внимание врачей на методах диагностики, включающих анализ клинической симптоматики, эндоскопию, выявление патогномоничного рентгенологического симптома опухоли, данных компьютерной томографии. Описаны показания, виды и возможности каротидной ангиографии и эмболизации сосудов, кровоснабжающих ангиофиброму. Рассмотрены вопросы выбора оперативного доступа, послеоперационного ведения и диспансерного наблюдения пациентов.

Пособие предназначено для оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, хирургов области голова-шея, а так же для врачей общей практики.

Видео 1. Ангиофиброма. Левая половина носа

Видео 2. Ангиофиброма. Правая половина носа

1. ВВЕДЕНИЕ

Ювенильная ангиофиброма относится к одной из наиболее часто встречаемых опухолей носоглотки у подростков. По литературным данным частота встречаемости составляет 1 на 50 – 60 тысяч ЛОР пациентов или 0,5% всех опухолей головы и шеи. Ангиофиброма, формально являясь доброкачественным новообразованием, имеет черты злокачественных опухолей в силу локализации, склонности к рецидивам и прорастанию в граничащие с носоглоткой и полостью носа структуры (крылонебная ямка, передняя и средняя черепные ямки, орбита).

Наиболее приемлемой является теория происхождения опухоли из гамартоматозной зародышевой ткани, находящейся в области foramen sphenopalatinum. При гистохимическом исследовании в ткани опухоли были обнаружены эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, но многочисленные попытки гормонотерапии достоверных положительных результатов не дали. Гормональная зависимость косвенно подтверждается и фактом встречаемости ангиофибромы исключительно у мальчиков в период полового созревания.

Гистологически опухоль состоит из фиброзной ткани и большого количества сосудов, выстланных эндотелием, но лишенных контрактильных мышечных элементов, что может объяснять склонность к спонтанным кровотечениям.

По мере роста ткань ангиофибромы распространяется по заднему краю средней носовой раковины и боковой стенке носоглотки, занимает хоану, смещает носовую перегородку, заполняет задние отделы полости носа и врастает в верхнечелюстную пазуху, может прорастать в крылонебную ямку, височную и подвисочную ямки, полость черепа. Интракраниальный рост наблюдается в 10-20% случаев. Наиболее опасным и прогностически неблагоприятным является распространение опухоли вокруг перекреста зрительных нервов и гипофиза, что делает ее иноперабельной.

Клиническая симптоматика появляется в пределах первых 6 месяцев роста ангиофибромы. Как правило, это жалоба на одностороннее затруднение носового дыхания. Реже эта жалоба сопровождается указанием на наличие носовых кровотечений, слизистых выделений из носа. Рост новообразования может привести к полному отсутствию носового дыхания с одной стороны и затруднению дыхания с другой. Основными методиками диагностики, которые должны быть применены при подозрении на ангиофиброму, являются: обзорная рентгенограмма пазух носа и носоглотки в двух проекциях и эндоскопия полости носа и носоглотки. Характерный внешний вид ангиофибромы позволяет поставить диагноз клинически. Компьютерная томография и МТР уточнят распространенность процесса, а осмотр окулиста, невролога и нейрохирурга позволит быть уверенным в отсутствии или выявит наличие интракраниального роста опухоли.

Первое успешное хирургическое вмешательство было выполнено в 1841 году хирургом Листоном на базе госпиталя университетского колледжа Лондона. Операция до настоящего времени остается единственным радикальным способом лечения ангиофибромы. Из большинства хирургических доступов, описанных в классической литературе, следует упомянуть два: по Муру и по Денкеру. Современный оперативный подход включает, как правило, модификацию доступа по Денкеру с использованием эндоскопического контроля. Однако, основной проблемой является не выбор доступа, а предотвращение и устранение массивного кровотечения, развивающегося с первых секунд работы на ткани опухоли. Перевязка обеих наружных сонных артерий не может являться методом выбора на настоящий момент. С введением в клиническую практику методов рентгеноэндовидеохирургии появилась возможность выявить и селективно эмболизировать сосуды, питающие новообразование, не затронув магистральные стволы наружных сонных артерий. Предотвращение, таким образом, интраоперационного кровотечения позволяет, во-первых, достигнуть хорошего обзора раны, удалять опухоль прецизионно, контролировать эндоскопом удаление остатков опухоли, во-вторых, минимизировать или даже исключить потребность в переливании больших объемов крови.

Применение высоких технологий при лечении юношеской ангиофибромы основания черепа возможно в крупных клинических центрах, оснащенных соответствующей аппаратурой, при взаимодействии оториноларингологов и эндовидеохирургов.

2. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

- Установка универсальная рентгенодиагностическая Диагност 56 (N 92/216)
- Диагностическая эндоскопическая ринологическая стойка с видеокамерой STORZ (N 2002/188, 2002/189), с видеомагнитофоном, видеокассеты, картотека пациентов
- Спиральный компьютерный томограф Somatom smile Siemens (N 94/98)
- Электрокардиограф многоканальный ЭКЗЧ-01 (N 86/386-30)
- Компьютерная рентгено-ангиографическая установка (Toshiba CAS 10A, N 2002/206)
- Набор инструментов для проведения эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур, катетер для катетеризации бедренной артерии с манипуляционным каналом Cordis 4F длиной 90 см (N 2003/187)
- Расходный материал для эмболизации - спираль Gianturco (N 2003/1011)
- Набор ринологических щипцов и выкусывателей; эндоскопическая ринохирургическая стойка STORZ (N 2002/188, 2002/189);

3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕТОДА

3.1 Диагностический алгоритм, описанный ниже, рекомендуется к применению у всех пациентов с подозрением на новообразование в полости носа и носоглотке. Соблюдая рекомендованный диагностический алгоритм, нужно стремиться к более ранней верификации диагноза ангиофибромы и к точному установлению степени ее распространения. Частичные ограничения при проведении некоторых диагностических процедур возможны. Так при проведении эндоскопии носа и носоглотки целесообразно отказаться от проведения местной анестезии, если имеются указания на аллергические реакции и непереносимость лидокаина. Проведение рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ у подростков с подозрением на ангиофиброму не имеет противопоказаний.

3.2 Лечение. Проведение каротидной ангиографии и эмболизации показано у всех пациентов с ангиофибромой, которые будут подвергнуты оперативному лечению. Единственным абсолютным противопоказанием является непереносимость пациентом йодистых препаратов, так как процедура подразумевает введение рентгенконтрастного вещества. К относительным противопоказаниям относятся – хроническая почечная недостаточность, нарушение свертывающей системы крови.

У 65% пациентов с ангиофибромой выявляется железодефицитная анемия. В данном случае операция не противопоказана, однако целесообразно провести предоперационное лечение препаратами железа, отсрочив операцию на 1-2 недели.

Хирургическое вмешательство показано во всех случаях выявления ангиофибромы I - IVa стадии и противопоказано при выявлении IVb стадии, когда может быть использована лишь лучевая терапия.

4. ОПИСАНИЕ МЕТОДА

4.1 Описание основных методов диагностики

Сбор жалоб, анамнеза и правильная их оценка остаются важнейшим способом, позволяющим заподозрить ангиофиброму основания черепа. Теоретическая подготовка врача по данной проблеме позволит ему проводить сбор информации, активно задавая вопросы. Особую « онкологическую настороженность» врачу следует проявить при предъявлении жалоб на одностороннее или ассиметричное затруднение носового дыхания у мальчиковпубертатного возраста. В этом случае необходимо расспросить о наличии или отсутствии кровянистых выделений или носовых кровотечений, так как иногда родители не связывают этот симптом с основной проблемой и не говорят о нем. Носовое кровотечение может трактоваться как результат подростковой травмы в школе, переутомления, ОРЗ. Более редко встречаются такие жалобы как односторонняя заложенность уха или снижение слуха, гипосмия или аносмия, диплопия, боль в области глаза, припухлость щеки. В анамнезе также могут фигурировать рецидивы среднего отита с одной стороны, указания на неэффективное лечение синусита, вазомоторного ринита и аденоиды. Наличие у подростка бронхиальной астмы или респираторного аллергоза может привести к неправильной трактовке симптома затруднения носового дыхания как проявлению аллергии. По нашим данным у 30% пациентов с ангиофибромой имелась бронхиальная астма, у 70% - различные проявления вегето-сосудистой дистонии.

ЛОР осмотр - Наружный осмотр и выявление припухлости щеки и асимметрии лица относятся к признакам длительно существующего процесса. Выраженное затруднение носового дыхания может приводить к появлению дыхания через рот и формированию гнусавости. Основным клиническим симптомом ангиофибромы является обнаружение при риноскопии розовых, розово-серых масс. На первых стадиях развития ткань опухоли имеет гладкую поверхность, выраженный сосудистый рисунок, располагается в задних отделах полости носа, хоане и нередко маскируется отеком слизистой оболочки передних отделов нижней и средней носовых раковин. Осмотр полости носа повторно после проведения анемизации раствором мезатона или адреналина позволяет уточнить характер процесса. По мере роста опухолевая ткань продвигается в средние и передние отделы полости носа, становится бугристой, покрывается корочками, слизисто-гнойным секретом, иногда смещает перегородку носа в здоровую сторону. Проводя фарингоскопию, следует обратить внимание на наличие или отсутствие асимметрии неба, наличие опухолевых масс в носоглотке, состояние устья слуховой трубы. При отоскопии могут быть выявлены симптомы, косвенно свидетельствующие об обструкции устья слуховой трубы: втянутость барабанной перепонки, наличие экссудата в барабанной полости.

Эндоскопия полости носа и носоглотки - Проведение эндоскопии должно входить в «золотой стандарт» обследования каждого ринологического больного, позволяет детально с увеличением рассмотреть нормальные и патологические структуры полости носа и носоглотки, позволяет документировать осмотр, проводя видеозапись. Применение методики может быть ограничено лишь отсутствием аппаратуры, однако в этом случае пациент должен быть направлен для проведения эндоскопии с видеозаписью в клинику, располагающую жестким или гибким эндоскопом с видеокамерой. Перед началом проведения любых манипуляций ребенку следует объяснить суть процедуры, ее безвредность, заинтересовать показом видеозаписи, обеспечить присутствие родителей, если это требуется. Местная анестезия в сочетании с адренализацией обеспечивается путем двукратного введения в полость носа марлевых турунд, смоченных в 10% растворе лидокаина с добавлением 5-7 капель 0,1% адреналина или 1% мезатона (возможно использование нафтизина). В среднем время, затраченное на проведение анестезии, не превышает 15 минут. В положении ребенка лежа последовательно с двух сторон осматриваются общий, нижний, средний и верхний носовые ходы, хоана, носоглотка, устье слуховой трубы, перегородка носа. Обильный слизистый секрет, наблюдающийся при носовой обструкции опухолевыми массами, удаляется с помощью электроотсоса. Плотность и смещаемость выявленных патологических масс определяется тупоконечным зондом крайне осторожно, чтобы не спровоцировать кровотечение. При эндоскопии проводится дифференциальный диагноз с такими образованиями как ангиоматозный полип, хоанальный полип, полипозный синусит, носоглоточная киста. Однако внешний вид ангиофибромы настолько характерен, что экспертная оценка позволяет поставить диагноз практически безошибочно. Предварительное гистологическое исследование не является обязательным и может проводиться после операции. Причин тому, по меньшей мере, две: во-первых, риск развития массивного кровотечения из ткани опухоли, во-вторых, большой процент диагностических гистологических ошибок из-за забора материала, пограничного с опухолью. Однако, если врач считает гистологию необходимой на дооперационном этапе он вправе выполнить забор ткани в ходе проведения эндоскопического исследования, имея материал для проведения передней и задней тампонады носа.

Рентгенография относится к наиболее доступным дополнительным методикам обследования. Нередко, в клинической практике на амбулаторном этапе она предшествует проведению эндоскопического исследования. Следует акцентировать внимание врачей на необходимости назначения рентгенографии придаточных пазух носа и носоглотки в двух проекциях у мальчиков-подростков при проведении дифференциальной диагностики или при диагностическом поиске. В зарубежной литературе описан классический симптом Holman-Miller , заключающийся в смещении вперед задней стенки верхнечелюстной пазухи за счет ее отдавливания кпереди растущим новообразованием. Так же возможно смещение носовой перегородки в здоровую (лучше дышащую) сторону. Как правило, диагностические ошибки происходят при чтении рентгенограммы выполненной только в прямой проекции, поскольку на ней определяется затемнение верхнечелюстной пазухи. Данное затемнение трактуется как воспалительное, то есть диагностируется и лечится “гайморит”. Ошибочность диагноза может привести к отсрочке хирургического вмешательства.

Компьютерная томография пазух носа с контрастированием в аксиальной и коронарной проекциях позволяет подтвердить наличие ангиофибромы и выявить границы ее распространения, соотношение с верхнечелюстной пазухой и крылонебной ямкой, ситовидной пластинкой, клиновидной пазухой и турецким седлом. Нередко обнаруживается опухолевая ткань в виде запонки заходящая в клиновидную пазуху, не удаленная, она является причиной быстро наступающего рецидива (по сути, резидуальной ангиофибромой). В процессе оценки КТ могут возникать сомнения в характере ткани, заполняющей верхнечелюстную и клиновидную пазухи: ткань ангиофибромы (?), реактивное утолщение нормальной слизистой оболочки пазухи (?) или полипозная ткань(?), появляющаяся как реакция слизистой оболочки на обструкцию естественного отверстия пазухи. Возможны все вышеперечисленные варианты. Чем точнее до операции будут установлены границы именно опухолевой ткани, тем точнее можно планировать обьем вмешательства. Дифференцировать опухолевые и полипозные ткани помогает определение их рентгенологической плотности, а так же проведение МРТ и исследование кровоснабжения опухоли при билатеральной ангиографии.

МРТ не является обязательным исследованием в диагностике ангиофибромы, так как для изучения патологии, касающейся полости носа, носоглотки, пазух носа, то есть структур с костными стенками, предпочтение отдается КТ, как методу представляющему б′ольшую диагностическую ценность. В МРТ возникает необходимость при подозрении на интракраниальный рост опухоли. Следует отметить немаловажное преимущество МРТ – отсутствие лучевой нагрузки на пациента.

Осмотр офтальмолога, невропатолога, нейрохирурга - Системное обследование пациента данными врачами-специалистами должно помочь лечащему врачу оториноларингологу исключить поражение черепно-мозговых нервов, в том числе и зрительного перекреста (хиазмы), внутричерепное распространение ткани ангиофибромы или ее прилегание к мозговым оболочкам, что может привести в ходе операции к ликворее и возможным внутричерепным осложнениям. В связи с этим при планировании операции целесообразно проводить осмотр пациента офтальмологом, невропатологом, нейрохирургом. При необходимости в операционную бригаду вводится нейрохирург.

Билатеральная каротидная ангиография - Данная методика представляет особую ценность не только в диагностических целях, а именно в сочетании с последующей селективной эмболизацией сосудов, питающих ангиофиброму. В связи с чем методика будет описана в разделе этапов лечения.

Возможности метода:

- визуализация сосудов из бассейна наружной и внутренней сонных артерий; билатеральное исследование позволяет обнаружить артериальные веточки, снабжающие опухоль с контралатеральной стороны, что характерно для опухоли больших размеров
- получение изображения ткани ангиофибромы, с уточнением ее распространенности, размера, отличия ее от иных тканей (например, полипозной)
- возможность дифференцировки рецидива опухоли от рубцовой ткани, образовавшейся в результате удаления ангиофибромы

Таким образом, диагностические возможности метода, безусловно, оптимизируют план операции, однако основная цель его – проведение предоперационной эмболизации сосудов и уменьшение интраоперационного кровотечения.

Опираясь на клиническую картину и данные дополнительных исследований, формулируется диагноз согласно нижеприведенной классификации.

Классификация ювенильной ангиофибромы (Fisch,1983; Andrews, 1989)

Данная классификация используется практически всеми современными авторами, публикующими статьи по данной проблеме.

· I стадия – опухоль ограничена полостью носа

· II стадия – распространение в крылонебную ямку или верхнечелюстную, решетчатую, или клиновидную пазухи

· IIIa стадия – распространение в орбиту или подвисочную ямку без интракраниального роста

· IIIb – стадия IIIa с экстрадуральным распространением

· IVa стадия – интрадуральное распространение без вовлечения кавернозного синуса, гипофиза или зрительного перекреста

· IVb стадия– вовлечение кавернозного синуса, гипофиза или зрительного перекреста

4.2 описание этапов лечения

4.2.1 Предоперационная подготовка включает проведение клинико-лабораторного обследования, осмотр педиатра (терапевта), анестезиолога, терапию железодефицитной анемии, заготовку препаратов крови.

Наиболее часто встречающиеся и прогнозируемые изменения в клиническом анализе крови детей с ювенильной ангиофибромой - признаки железодефицитной анемии. Причем она характерна как для пациентов, в анамнезе которых есть указание на носовые кровотечения, так и без них. Ликвидировать анемию нельзя, не устранив причину, то есть саму опухоль, однако проведение терапии анемии в плане подготовки к операции обязательно. Исследование системы гемостаза, включая коагулограмму, обязательно, несмотря на то, что риск обнаружения коагулопатии или тромбоцитопатии у пациентов с ангиофибромой не выше чем у здоровых лиц. Тщательный анализ общесоматического статуса в предоперационной подготовке у данной группы больных более важен, учитывая трудности проведения анестезиологического пособия и операции.

4.2.2 Проведение билатеральной каротидной ангиографи и эмболизации питающих ангиофиброму сосудов можно рассматривать как первый этап операции - от момента проведения эмболизации до удаления ангиофибромы не рекомендуется превышать 72 часа. И хотя до сих пор эти сроки дискутируются рядом авторов, основной аргумент в пользу указанного срока – возможность быстрого развития коллатерального кровоснабжения ткани опухоли из сосудов, которые не участвовали в ее питании ранее, но стали задействованы в критической для опухоли ситуации после блокирования сосудов эмболизацией.

Техника проведения. Право- или левосторонняя локализация опухоли учитывается при проведении вмешательства, но не влияет на порядок проведения, то есть сначала контрастируется бассейн правой сонной артерии, а затем – левой. При небольших размерах новообразование получает кровоснабжение как правило из гомолатерального бассейна, при значительных размерах – с гомо- и контралатеральной сторон. В связи с чем необходимо выполнять билатеральную ангиографию вне зависимости от стороны процесса (справа или слева). Последовательно контрастируются сначала бассейн правой общей и наружной сонных артерий, затем переходят к контрастированию левой общей и наружной сонных артерий. В качестве контраста используется омнипак или ультравист 300 (Schering) .

Под общей анестезией осуществляется пункция и катетеризация правой бедренной артерии, под контролем ангиографа катетер продвигается из правой бедренной артерии в аорту, далее в плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) от которого отходит правая общая сонная артерия. Выполняя контрастирование идентифицируют правую наружную сонную артерию и вводят катетер в нее, выполняя ангиографию ее бассейна. Как правило, ангиофиброма получает кровь из веточки внутренней верхнечелюстной артерии (a.maxillaris interna) - крылонебной артерии (a.sphenopalatina), реже - из нисходящей небной (a.palatina descendens). При больших размерах опухоли, интракраниальном прорастании ангиофиброма может получать веточки из бассейна внутренней сонной артерии, в частности, из глазной артерии (a.ophthalmica). После окончания работы в системе правых сонных артерий катетер подтягивается в аорту и вводится в левую общую сонную артерию, отходящую непосредственно от нее. Повторяются этапы, аналогичные правой стороне. По ходу проведения процедуры проводится эмболизация терминальных сосудов, идущих к ангиофиброме, труфилом, представляющим из себя градуированные частицы поливинилалкаголя, которые забивают их как песок. В магистральные ветви - a.maxillaris interna – вводится спираль Gianturco. Выполнение контрольных снимков с контрастом свидетельствует о прекращении кровоснабжения опухоли. Катетер извлекается, на область правой бедренной артерии накладывается давящая повязка. После выведения из наркоза пациент переводится в палату, где соблюдает строгий постельный режим. Необходимо назначить обезболивающие препараты (анальгин, кетанов).

4.2.3 операция проводится под эндотрахеальным наркозом с применением пропофола, дормикума. Рекомендуется проводить кардиомониторинг, контроль КЩР, показателей красной крови.

Техника оперативного вмешательства зависит от стадии, то есть распространенности процесса. Наиболее часто используется доступ по Денкеру.

I стадия - После предварительной анемизации слизистой оболочки полости носа, под контролем эндоскопа с использованием набора микрохирургических эндоскопических инструментов эндоназально удаляется основной массив опухоли, проводится тщательный контроль и при необходимости удаляются остатки опухолевой ткани. Операция оканчивается передней тампонадой полости носа на 1-2 суток.

II стадия – Выполняется разрез слизистой оболочки преддверия рта от моляров до резцов противоположной стороны с рассечением уздечки верхней губы. Вскрытие верхнечелюстной пазухи и удаление части латеральной стенки полости носа в области грушевидного отверстия возможно проводить операционным бором, а разрез тканей – радионожом. После достижения хорошего широкого обзора конгломерат опухоли отсепаровывается, особенно тщательно эта процедура выполняется в области задних концов носовых раковин и крылонебного отверстия. Ткань ангиофибромы захватывается зажимом и тракцией удаляется по возможности единый блок из верхнечелюстной, решетчатой пазух, носоглотки и полости носа. При наличии фрагментов опухоли в клиновидной пазухе эндоскопическая сфенотомия позволяет извлечь его. Также необходима тщательная ревизия клеток решетчатого лабиринта во избежание оставления патологических тканей и осмотр области ситовидной пластинки.

Крылонебная ямка становится доступной при удалении фрагментов задней стенки верхнечелюстной пазухи. Операция заканчивается тампонадой большой послеоперационной полости и полости носа. На удаление тампонов может понадобиться иногда до 3-4 дней.

IIIa – техника операции аналогична стадии II, редко встречаемое проникновение опухоли в орбиту устраняется из основного доступа

IIIb – техника операции аналогична стадии II, однако после удаления экстрадурально проникающей ангиофибромы может понадобиться консультация нейрохирурга;

IVa – интрадуральное распространение ангиофибромы подразумевает одномоментное двухэтапное вмешательство: во-первых, выполняются этапы аналогичные описанным при стадии II, во-вторых, нейрохирург проводит трепанацию черепа и осуществляет доступ к передней черепной ямке, удаляя интракраниальную порцию, а так же выполняя пластику твердой мозговой оболочки

IVb – вовлечение кавернозного синуса, гипофиза или зрительного перекреста являются противопоказанием к проведению хирургического вмешательства. Пациент направляется на лучевое лечение.

4.2.4 послеоперационный период требует назначения антибактериальных препаратов, анальгетиков, тщательного ухода за послеоперационными полостями после удаления тампонады. Обычно мы используем инструментальную эндоскопическую санацию от большого количества корок, гель актовегин или солкосерил, масляные ранозаживляющие растворы типа витаон, антибактериальные препараты местно – изофру, полидексу с фенилэфрином. В последующем пациент может самостоятельно промывать полость носа спреем морской воды.

4.3 диспансерное наблюдение (осмотры, эндоскопия, КТ)

Склонность ангиофибромы к рецидивам общеизвестна. В связи с чем, пациенты, перенесшие вмешательство, требуют наблюдения. Частота контрольных осмотров может варьировать по усмотрению лечащего врача, однако мы рекомендуем ежемесячные осмотры на первом году после операции, раз в два месяца на втором, далее - раз в полгода. Причем целесообразно использовать эндоскопию носа и носоглотки с видеозаписью на индивидуальную кассету в течение всего периода наблюдения. На первом году кратность таких исследований составляет 5-6. Прибегать к контрольной КТ имеет смысл лишь при наличии подозрений на рецидив, опирающихся на клиническую картину и данные эндоскопии. В сложных случаях допустимы МРТ, каротидная ангиография, биопсия ткани. Чрезмерная настороженность врача всегда оправдана с точки зрения здравого смысла, хотя нередко подозрительная плюс-ткань в послеоперационной полости оказывается рубцовой или полипозной

5. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ КУПИРОВАНИЯ

5.1 диагностических процедур

При проведении эндоскопии возможны коллаптоидные состояния, в связи с чем рекомендуется а) горизонтальное положение пациента при проведении данного исследования, б) наличие легкой одежды, например рубашка на пуговицах, для возможности освободить грудную клетку. Аппликационная анестезия полости носа лидокаином возможна только при отсутствии указаний на аллергические реакции. В случае их развития необходимо срочно удалить аллерген (турунды с лидокаином), ввести десенсибилизирующие и гормональные средства. Развитие кровотечения при проведении диагностических манипуляций возможно, в связи с чем, приступая к ним необходимо иметь все для выполнения тампонады носа.

5.2 на этапах лечения

Грубые манипуляции при проведении ангиографии могут привести к выходу катетера за пределы сосуда, развитию внутреннего кровотечения, воспалительным реакциям. Особой четкости требует этап введения эмбола, т.к. описаны случаи его миграции, например миграция спирали или труфила, что может привести к тромбоэмболии и потребовать хирургического вмешательства или терапии антикоагулянтами.

Операция является самым ответственным моментом, возможным осложнением которого бывает кровотечение, ликворея, менингит, травма ситовидной пластинки, зрительного перекреста, кавернозного синуса. Работа в пределах видимости, а не вслепую, под контролем эндоскопа, при адекватном анестезиологическом пособии поможет избежать данных осложнений.

6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В период с 2001 по 2004 год, применяя данную методику, ангиофиброма основания черепа была диагностирована у 11 человек. Все пациенты мужского пола, возраст колебался от 10 до 16 лет. Тщательный анализ жалоб выявил преобладание как ведущей жалобы – затруднение носового дыхания (100%). Лишь у половины пациентов отмечались носовые кровотечения, преимущественно одно-двукратные. Ретроспективная оценка анамнеза показала такие диагностические ошибки как: использование в целях диагностики только передней риноскопии, без проведения задней риноскопии и эндоскопии, назначение рентгенограммы пазух носа в одной проекции и трактовка затемнения как воспаления верхнечелюстной пазухи, постановку ошибочных диагнозов типа аденоиды, искривление носовой перегородки, носовое кровотечение на фоне ОРЗ, вазомоторная риносинусопатия. Все пациенты были обследованы нами по вышеприведенному стандарту. Согласно классификации Fisch и Andrews, I стадия наблюдалась у 1 ребенка, II стадия – у 7, III b стадия – у 1, IVa стадия – у 1, IVb стадия – у 1.

Билатеральная каротидная ангиография и эмболизация были проведены у всех 11 пациентов, что позволило прооперировать 10 (у 11-го диагностирована IVb стадия). Средний обьем кровопотери не превышал 400 мл, в связи с чем возмещение проводилось кровезаменяющими препаратами, у троих пациентов была перелита эритроцитарная масса и криопреципитат в объеме не более 300 мл.

На основании собственных данных мы акцентируем внимание врачей на следующих принципах:

- Активный сбор жалоб и анамнеза, тщательно проведенный рутинный ЛОР-осмотр и наличие онкологической настороженности у врача позволит выявить среди мальчиков-подростков пациентов с подозрением на ангиофиброму. Последующее обследование в объеме рентгенографии, эндоскопии полости носа и носоглотки клинически верифицирует диагноз. Компьютерная томография, МРТ, ангиография позволят уточнить распространенность процесса.
- Билатеральная каротидная ангиография и эмболизация сосудов, питающих опухоль, являются оптимальным способом предотвращения интраоперационного кровотечения, переливания больших объемов крови, что, в свою очередь, позволяет прецизионно оперировать юношескую ангиофиброму основания черепа.
- Обьем оперативного вмешательства, безусловно, зависящий от распространенности опухоли, всегда должен оставаться щадящим по отношению к здоровым анатомическим структурам. На I стадии применим эндоскопичесий способ удаления ангиофибромы. II - III – IVa стадии требуют сочетания модифицированного доступа по Денкеру, эндоскопического; при интракраниальном росте – трепанации черепа с доступом к передней и средней черепным ямкам.
- Диагностика ангиофибромы основания черепа должна проводиться на более ранних этапах заболевания врачами амбулаторно-поликлинической сети. Лечение рекомендуется проводить на базе специализированных центров, располагающих аппаратурой для каротидной ангиографии и эмболизации.

Запись на приём

* Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения *

CAPTCHA