Назад к списку

Дерматоскопия в диагностике беспигментной базалиомы кожи

Древаль Д.А.

Введение

В настоящее время каждый третий рак, диагностируемый в мире, является раком кожи [1]. 45-90% от всех раков кожи составляет базалиома или базальноклеточная карцинома (БКК) [1,2]. У людей с белым цветом кожи базалиома является самой частой злокачественной опухолью [3]. Эпидемиологические данные указывают на неуклонный рост заболеваемости БКК во всем мире на 3-10% в год [1,3]. Смертность от БКК невысока. Тем не менее, своим местным разрушающим ростом она способна приводить к серьезным осложнениям и увечьям [1,2,4]. Выделяют несколько клинических форм БКК: нодулярная, поверхностная, склеродермоподобная, фиброэпителиома Пинкуса [2]. У людей со светлой кожей подавляющее большинство БКК беспигментные и имеют розовую окраску. Только 6% опухолей содержат повышенное количество меланина и называются пигментными [1]. Такое клиническое разнообразие БКК нередко вызывает диагностическе сложности.

Дерматоскопия – техника неинвазивной диагностики кожи и ее придатков, позволяющая при помощи увеличивающих оптических систем визуализировать морфологические признаки, неразличимые невооруженным глазом [5]. Изначально метод использовался для диагностики меланомы и других пигментных опухолей кожи [5,6,7]. В последнее время дерматоскопическая диагностика стала распространяться и на беспигментные новообразования кожи [8,9,10]. В литературе много данных о дерматоскопических признаках пигментной БКК [5,11,12,13,14,15]. В то же время, критерии беспигментной опухоли остаются мало изученными [16,17]. А ведь именно беспигментные базалиомы преобладают у пациентов со светлой кожей [18,19]. Целью нашего исследования являлось определение основных дерматоскопических признаков беспигментной БКК кожи.

Методы

С 2008 по 2010 г. на отделении дерматологии и дерматоонкологии Международной клиники MEDEM выявлено 111 БКК у 63 человек (27 мужчин и 36 женщин), от 35 до 87 лет (средний возраст 65 лет). Среди них 5 (4,5%) опухолей были пигментными и не вошли в исследование. Все пациенты имели I-III тип светочувствительности кожи по Фицпатрику [19]. Диагноз БКК выставлялся на основании клинической, дерматоскопической картины и данных цитологического исследования. Изображения клинической и дерматоскпической картины получали при помощи цифровой камеры NIKON COOLPIX 5400 и дерматоскопического набора HEINE DELTA 20.

Для цитологического подтверждения диагноза выполнялась скарификация новообразований. Мазки окрашивали гематоксилин-эозином и азур-эозином по методу Лейшмана. Во всех случаях были обнаружены группы или комплексы клеток базалиомы.

Проводилась ретроспективная оценка клинической и дерматоскопической картины беспигментных базалиом. Учитывались дерматоскопические критерии различных типов БКК, описанные в литературе (табл. 1) [11,12,14,16,17,20,21]. Анализировались и другие дерматоскопические признаки в т.ч. нетипичные для базалиомы. Особое внимание обращалось на сосудистые структуры, которые играют основополагающую роль в дерматоскопической диагностике светлых опухолей [8,9,10,20].

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 7 for Windows, Microsoft Excel ХР. Проводился подсчет абсолютной и относительной частоты признаков БКК. Взаимосвязь между явлениями оценивалась путем расчета коэффициента корреляции методом Спирмена, Кендалла, гамма. Достоверность различий определялась по критерию x2 и Фишера. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты

В результате проведенного исследования было выявлено 106 беспигментных БКК: 49 (46%) - нодулярных и 57 (54%) – поверхностных. Клинически нодулярная базалиома проявлялась папулой или узлом розового, красного цвета с перламутровым оттенком (96%), эрозией или язвой (63%) и поверхностными телеангиэктазиями (63%). Клиническая картина поверхностной БКК состояла из пятен розового или красного цвета (100%), милиарных перламутровых папул (25%), корочек или чешуек (67%). Нодулярная базалиома чаще локализовалась на голове и шее (71%), реже на туловище и конечностях (29%). Поверхностная БКК располагалась преимущественно на туловище (спина, грудь и живот) (74%), и небольшая часть на голове, конечностях и шее (26%). Средний возраст пациентов с нодулярной опухолью составлял 61,2 года, а больных с поверхностной формой - 68,6 лет.

Анализ дерматоскопической картины БКК показал, что наиболее частыми критериями беспигментных опухолей являются: яркие гомогенные зоны бело, красного цвета (66%); эрозии и изъязвления (62%); короткие тонкие телеангиэктазии (53%); древовидные сосуды (43%); серо-голубые глобулы (31%); листовидные структуры (24%); полиморфные сосуды, состоящие из неровных линий, точек, и шпилек (24%) (табл 2).

Для нодулярной базалиомы характерны толстые древовидные сосуды (71%) (p<0,0001), которые в 59% случаев сочетаются с короткими тонкими телеангиэктазиями. В то же время в поверхностных опухолях чаще встречаются: короткие тонкие телеангиэктазии без сочетания с древовидными сосудами (74%) (p<0,0001); листовидные зоны (33%) (p=0,009); полиморфные сосуды (33%) (p=0,009). Васкулярный полиморфизм в поверхностных опухолях ассоциирован с неровными линейными сосудами (r=0,95), точками (r=0,96), шпильками (r=0,71) и клубочками (r=1,00) (p<0,05).

Корреляционный анализ показал взаимосвязь между размером опухоли и рядом дерматоскопических признаков. Чем крупнее опухоль, тем чаще в ней встречаются яркие гомогенные зоны белого, красного цвета (r=0,49) (p<0,05); изъязвления (r=0,66) (p=0,01); листовидные зоны (r=0,31) (p=0,015); структуры «спицевого колеса» (r=0,76) (p<0,0001); древовидные сосуды в сочетании с короткими тонкими телеангиэктазиями (r=0,30) (p<0,05) и полиморфные сосуды (r=0,28) (p<0,05).

Обсуждение

Среди пациентов со светлой кожей преобладают беспигментные формы БКК. По нашим данным на долю пигментной формы приходится только 4,5% опухолей. Беспигментные базалиомы, в зависимости от типа, проявляются розовыми перламутровыми узелками, узлами, очагами покраснения с шелушением и изъязвлением. Сталкиваясь с подобной клинической картиной, врач вынужден проводить дифференциальную диагностику с различными дерматозами и новообразованиями кожи: псориаз, бляшечная экзема, болезнь Боувена, гиперплазия сальных желез, дермальный невус, себорейный кератоз, дерматофиброма, плоскоклеточный рак, кератоакантома, беспигментная меланома [2,19]. Результаты нашего исследования показали, что беспигментные БКК имеют свою особую дерматоскопическую картину, которая помогает отличить их от других опухолей и заболеваний кожи.

Яркие гомогенные зоны белого, красного цвета описал Giacomel J. и Zalaudek I. Они проанализировали дерматосокопическую картину 24 поверхностных базалиом и во всех случаях обнаружили этот признак [16]. Подобные результаты получили и Scalvenzi M. et al., изучив 42 поверхностные базалиомы [17]. В нашей работе яркие гомогенные зоны белого, красного цвета встречаются в 66% беспигментных БКК с одинаковой частотой как в нодулярной так и поверхностной форме.

Menzies S.W. et al. проанализировали данные поверхностной микроскопии 142 пигментных БКК и выявили наиболее специфичные критерии опухоли: изъязвления, крупные серо-голубые овоидные гнезда, множественные серо-голубые глобулы, листовидные зоны, «спицевое колесо» и древовидные телеангиэктазии. Иъязвления определялись в 27% пигментных опухолей [14]. Множественные микроизъязвления или эрозии описаны Giacomel J. et al. и Scalvenzi M. et al. при поверхностной базалиоме в 71 и 79% случаев [16,17]. Altamura D. et al. предположили, что эрозии в поверхностной БКК представляют собой микроизъязвления и могут рассматриваться как предшественники изъязвлений [15]. Разделяя мнение Altamura D. et al., мы объединили оба критерия (изъязвления и эрозии) в один. Наше исследование показало, что этот признак встречаются в 62% беспигментных БКК с одинаковой частотой как в нодулярной, так и в поверхностной форме опухоли. Имеется прямая корреляционная связь между изъязвлениями и размерами опухоли.

Тонкие телеангиэктазии впервые описал Stolz W. et al. при БКК [11]. Позднее эти сосуды были обнаружены Giacomel J. et al. и Scalvenzi M. et al. в поверхностной базалиоме в 92 и 67% случаев [16,17]. Результаты нашего исследования показали, что в беспигментных БКК короткие тонкие телеангиэктазии определяются в 53% случаев. Встречаются они преимущественно при поверхностной форме опухоли как самостоятельный сосудистый признак.

Древовидные сосудистые структуры являются одним из специфичных признаков базалиомы [5,14,20]. По данным Menzies S.W. et al. они определяются в 52% пигментных базалиом [14]. В поверхностной базалиоме Giacomel J. et al. и Scalvenzi M. et al. обнаружили древовидные сосуды только в 8 и 14% случаев [16,17]. В нашем исследовании древовидные сосуды определяются 43 % беспигментных БКК, преимущественно в нодулярной форме. В 59% случаев этот признак сочетается с короткими тонкими телеангиэктазиями, что подтверждает гипотезу об общей природе данных сосудов. По мнению Altamura D. et al. короткие тонкие телеангиэктазии являются предшественниками древовидных сосудов [15].

Специфичными признаками пигментной БКК являются крупные серо-голубые овоидные гнезда, множественные серо-голубые глобулы, листовидные зоны, «спицевые колеса» [5]. По данным Menzies S.W. et al. они определяются в 55, 27, 17 и 10% пигментных базалиом [14]. В поверхностных БКК эти пигментные структуры встречаются реже. Scalvenzi M. et al. обнаружили крупные серо-голубые овоидные гнезда в 5%, множественные серо-голубые глобулы в 14%, листовидные структуры в 17% случаев [17]. Наше исследование показало, что светлые БКК также могут содержать пигментные структуры. Так, серо-голубые глобулы встречаются в трети случаев беспигментных базалиом. Они не носят такого множественного характера, как при пигментной форме. Листовидные зоны определяются в четверти случаев, преимущественно в поверхностных опухолях и имеют светло-коричневый, бежевый цвет. Крупные серо-голубые овоидные гнезда и спицевые колеса в беспигментной базалиоме выявляются редко (4%).

Неровные линейные сосуды и полиморфные сосуды, состоящие из неровных линий, красных точек и шпилек, являются характерным признаком гипопигментированной и беспигментной меланомы [9,20,22]. Argenziano G. et al. исследовали сосудистые структуры 531 новообразования кожи различной природы и определили, что в диагностике злокачественных опухолей кожи (меланома, базалиома, плоскоклеточный рак) высокую положительную прогностическую ценность представляют неровные линейные сосуды (81%) и полиморфные сосуды (68%). По данным авторов среди 177 БКК эти сосуды встречались в 5% случаев [20]. Результаты нашего исследования показали, что в четверти случаев беспигментных БКК, преимущественно в поверхностных формах, определяются полиморфные сосуды, включающие в себя неровные линии, красные точки, шпильки, клубочки.

Белые перегородочные полосы впервые описаны Zalaudek I et al. при фибоэпителиоме Пинкуса. По данным авторов этот признак встречался в 9 из 10 опухолей и обусловлен очагами фиброза [21]. В нашей работе белые перегородочные полосы определяются в 3% беспигментных БКК, преимущественно в поверхностной форме.

Пигментная сеточка является одним из основных дерматоскопических критериев меланоцитарного новообразования [5]. По данным Menzies S.W. et al. в пигментной базалиоме этот признак встречается крайне редко (3%). По мнению авторов отсутствие пигментной сеточки и наличие хотя бы 1 специфического признака подтверждает диагноз БКК [14]. В нашем исследовании асимметричная краевая пигментная сеточка, образованная тонкими светло-коричневыми полосами, наблюдается в 6% беспигментных базалиом. Во всех случаях она связана с наслоением на опухоль солнечного лентиго.

В литературе встречаются упоминания о милиумподобных кистах при БКК [11]. Это патогномоничный признак себорейного кератоза [5]. По нашим данным он определяется в 8% беспигментных базалиом и не представляет особой диагностической значимости. Однако нельзя забывать, что нетипичные дерматоскопические признаки в опухоли могут смутить специалиста и направить по ложному диагностическому пути.

Таким образом, дерматоскопия является эффективным методом диагностики не только пигментных, но и беспигментных БКК. Наше исследование показало, что основными дерматоскопическими признаками беспигментной базалиомы являются: яркие гомогенные зоны белого, красного цвета; изъязвления; короткие тонкие телеангиэктазии и древовидные сосуды. В светлых базалиомах встречаются и пигментные структуры: серо-голубые глобулы и листовидные зоны. Данные дерматоскопические критерии помогают заподозрить БКК на ранних стадиях развития, когда клинические признаки опухоли выражены незначительно. Однако необходимы дальнейшие исследования в этой области для определения специфичности ряда дерматоскопических признаков.

  1. Nouri K. Skin cancer. New-York 2008; 709.
  2. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. М 2005; 872.
  3. Roewert-Huber J., Lange-Asschenfeldt B., Stockfleth E., Kerl H. Epidemiology and aetiology of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2007; 157: 47–51.
  4. Ломаткин И.А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: атлас. М 2006; 166.
  5. Argenziano G., Soyer H.P., Chimenti S., Talamini R. et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 679-693.
  6. Pehamberger H., Binder M., Steiner A., Wolff K. In vivo еpiluminеsсеnсе miсrosсopy: improvеmеnt of еarly diagnosis of mеlanoma. J Invеst Dermаtol 1993; 100: 356S-362S.
  7. Pehamberger H., Steiner A., Wolff K. In vivo epiluminеsсеnсе microsсopy of pigmеntеd skin lеsions. I. Pattеrn analysis of pigmеntеd skin lesions. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 571-583.
  8. Zalaudek I., Argenziano G., Di Stefani A., Ferrara G. et al. Dermoscopy in general dermatology. Dermatology 2006; 212: 7–18.
  9. Zalaudek I., Kreusch J., Giacomel J., Ferrara G. et al. How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part I. Melanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 361–376.
  10. Zalaudek I., Kreusch J., Giacomel J., Ferrara G. et al. How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part II. Nonmelanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 377–388.
  11. Stolz W., Braun-Falco O., Bilek P., Landthaler M., et al. Color atlas of dermatoscopy. Berlin 2002; 224.
  12. Marghoob A.A. Braun R.P., Kopf A.W. Atlas of dermoscopy. London and New-York 2005; 374.
  13. Потекаев Н.Н. Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. М 2010; 144.
  14. Menzies S.W., Westerhoff K., Rabinovitz H., Kopf A.W. et al. Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2000; 136: 1012–1016.
  15. Altamura D., Menzies S.W., Argenziano G., Zalaudek I. et al. Dermatoscopy of basal cell carcinoma: morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 67–75.
  16. Giacomel J., Zalaudek I. Dermoscopy of superficial basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2005; 31: 1710–1713.
  17. Scalvenzi M, Lembo S, Francia MG, Balato A. Dermoscopic patterns of superficial basal cell carcinoma. Int J Dermatol. 2008; 47: 1015–1018.
  18. Soyer H. P., Argenziano G., Hofmann-Wellenhof R., Johr R. H. Color atlas of melanocytic lesions of the skin. Berlin 2007; 334.
  19. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. Дерматология. Атлас-справочник. М 1999; 1088.
  20. Argenziano G., Zalaudek I., Corona R., Sera F. et al. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study. Arch Dermatol 2004; 140: 1485–1489.
  21. Zalaudek I., Ferrara G., Broganelli P., Moscarella E. et al. Dermoscopy patterns of fibroepithelioma of Pinkus. Arch Dermatol 2006; 142: 1318–1322.
  22. Pizzichetta M.A., Talamini R., Stanganelli I., Puddu P. et al. Amelanotic/hypomelanotic melanoma: clinical and dermoscopic features. Br J Dermatol 2004; 150: 1117–1124.

Таблица 1. Дерматоскопические признаки разных типов базалиом, описанные в литературе

Дерматоскопические структуры Определение Диагностическая значимость
крупные серо-голубые овоидные гнезда крупные серо-голубые пятна округлой, овальной формы, склонные к слиянию пигментная базалиома [5,11,12,14]
множественные серо-голубые глобулы беспорядочно разбросанные крупные серо-голубые точки пигментная базалиома [5,11,12,14]
«листовидные зоны» коричневые, серо-голубые пятна, сливающиеся и принимающие форму кленового листа пигментная базалиома [5,11,12,14]
«спицевое колесо» коричневые, серые, синие пятна, принимающие форму колеса с темной ступицей и радиально расходящимися спицами пигментная базалиома [5,11,12,14]
изъязвления крупные повреждения эпидермиса красного, желтого, коричневого, черного цвета пигментная базалиома [5,11,12,14]
множественные мелкие изъязвления или эрозии мелкие (<1 мм.) округлые бесструктурные зоны красного, желтого, коричневого, черного цвета поверхностная базалиома [16,17]
яркие гомогенные зоны белого, красного цвета крупные яркие бесструктурные прозрачные или непрозрачные участки от белого до красного цвета поверхностная базалиома [16,17]
древовидные сосудистые структуры крупные поверхностные сосуды в виде дерева с магистральным стволом и ответвляющимися от него тонкими капиллярами пигментная базалиома [5,11,12,14,20]
короткие тонкие телеангиэктазии поверхностные сосуды небольшого калибра длиной <1 мм., склонные к разветвлению поверхностная базалиома [11, 16,17]
неровные линейные сосуды хаотично разбросанные красные линии разной длины и формы меланома, базалиома,


плоскоклеточный рак [20]
полиморфные сосуды сочетание двух и более типов сосудистых структур (неровных линий, точек, шпилек, клубочков) меланома, базалиома,


плоскоклеточный рак [20]
белые полосы светлые полосы, напоминающие перегородки фиброэпителиома Пинкуса [21]

Таблица 2. Распределение дерматоскопических признаков в беспигментных базалиомах (абс. / %)

Дерматоскопические признаки Все базалиомы (n=106) Нодулярные базалиомы (n=49) Поверхностные базалиомы (n=57) Достоверность различий (p<0,05)*
Яркие гомогенные зоны белого, красного цвета 70 / 66% 32 / 65% 38 / 67% -
Эрозии и изъязвления 66 / 62% 31 / 63% 35 / 61% -
Множественные серо-голубые глобулы 33 / 31% 14 / 29% 19 / 33% -
Листовидные зоны 25 / 24% 6 / 12% 19 / 33% p=0,009
Крупные серо-голубые овоидные гнезда 4 / 4% 4 / 8% 0 -
Структуры «спицевого колеса» 4 / 4% 0 4 / 7% -
Белые перегородочные полосы 3 / 3% 0 3 / 5% -
Сосудистые структуры



Короткие тонкие телеангиэктазии 56 / 53% 14 / 29% 42 / 74% p<0,0001
Древовидные сосуды 46 / 43% 35 / 71% 11 / 19% p<0,0001
Древовидные сосуды c короткими тонкими телеангиэктазиями 40 / 37% 29 / 59% 11 / 19% p<0,0001
Неровные линейные сосуды 28 / 27% 4 / 8% 24 / 42% p<0,0001
Полиморфные сосуды 25 / 24% 6 / 12% 19 / 33% p=0,009
Точечные сосуды 24 / 23% 4 / 8% 20 / 35% p=0,0008
Шпильковидные сосуды 18 / 17% 6 / 12% 12 / 21% -
Клубочковые сосуды 2 / 2% 0 2 / 4% -
Нетипичные признаки



Милиумподобные кисты 8 / 8% 8 / 16% 0 -
Пигментная сеточка 6 / 6% 2 / 4% 4 / 7% -
* достоверность различий между нодулярной и поверхностной базалиомой

PDF файл

Запись на приём

* Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения *

CAPTCHA