Назад к списку
10.01.2016

Недержание мочи у женщин

Доцент кафедры урологии и андрологии СПб МАПО, к.м.н. Александр Викторович Куренков.

- Александр Викторович, насколько серьезна проблема недержания мочи у женщин?

- Проблема эта очень серьезная. По статистике, недержанием мочи страдают около 27% женщин в общей популяции. Задумайтесь – получается, что каждая 4-я женщин страдает непроизвольной потерей мочи! Конечно, от недержания мочи никто никогда не умирал, но непроизвольная потеря мочи и нарушения мочеиспускания являются едва ли не основными причинами снижения качества жизни у женщин. Это и бытовые неудобства, ограничение социальной активности и проблемы в личной жизни. Несмотря на высокую распространенность расстройств мочеиспускания и недержания мочи большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью из-за смущения и отсутствие веры в положительные результаты лечения. К сожалению, и многие врачи отказывают этим пациентам в проведении доступного обследования, мотивируя это тем, что нарушения функции нижних мочевых путей является естественным процессом старения организма. Такой подход можно расценивать как абсолютно неправильный, поскольку в настоящий момент существуют различные варианты успешного лечения (медикаментозные средства, хирургические методы, поведенческая терапия или их сочетание) с помощью которых можно значительно улучшить качество жизни пациентов, имеющих симптомы нарушения мочеиспускания. Вопреки устоявшемуся мнению удержания мочи можно достичь у большинства пациентов. Главное – выбрать правильную тактику лечения, основанную на индивидуальном подходе к каждой пациентке.

- Александр Викторович, недержание мочи это жалоба, с которой пациентки приходят на прием. У всех у них одна и та же причина для недержания мочи?

- Вовсе нет. У женщин мы встречаемся с тремя основными типами недержания мочи. Стрессовое недержание мочи - связано с физической активностью, возникает при кашле, смехе, чихании, сексуальных контактах. Ургентное недержание - связанное с неотложным позывом к мочеиспусканию. Смешанные формы недержания мочи, при которых наблюдается недержание мочи при физической активности и недержание вслед за неотложным позывом. Нужно отметить, что имеется зависимость типа недержания мочи от возраста пациентки. Недержание мочи при напряжении чаще встречается у молодых женщин, а смешанные формы характерны для пациенток пожилого возраста. Принципиальным моментом является точное определение типа недержания мочи. При стрессовом недержании мочи показано хирургическое лечение, которое не подходит для пациентов с недержанием мочи в связи с неотложным позывом. Поэтому, важны не только опыт и квалификация врача, но и наличие в клинике современного диагностического оборудования.

- А как диагностируется недержание мочи?

- Огромное значение в диагностике и лечении недержания мочи имеют точные знания анатомии и динамической функции тазового дна, их роль в механизме удержания мочи. Диагностика включает - тщательно собранный анамнез, базовое обследование и специальные методы исследования. Первое на чем хотелось бы остановиться это симптомы недержания мочи и нарушения мочеиспускания. Симптомы это жалобы пациентки. Женщины приходят к нам с большим количеством симптомов. И «на них не висят ярлыки». Мы должны подходить к симптомам очень основательно. Я считаю, что даже если пациентка обратилась к вам с такими симптомами, как ургентность, частое мочеиспускание, недержание мочи, вы обязательно должны задать вопрос: «У вас есть какие-нибудь проблемы с опорожнением мочевого пузыря? Какая у вас струя мочи? Легко ли Вам начать мочеиспускание? Прерывается ли струя мочи во время мочеиспускания?» И так далее. Тот же самый подход должен быть использован, если пациентка обращается к вам с симптомами в фазу опорожнения. Вы должны обязательно спросить ее о симптомах, относящихся к фазе накопления. Тем не менее, и это не всегда дает нам точную информацию. То, как мы воспринимаем симптомы, и то, как их воспринимает пациент –совершенно две разные вещи. Иногда врачи неверно интерпретируем слова пациента! О причинах этого Тёрнер Уорвик сказал еще в 1979 году – «Мочевой пузырь - ненадежный свидетель». И это положение по-прежнему актуально. Симптомы часто неспецифичны. Расстройства мочеиспускания это не то, о чем пациент готов разговаривать с нами предельно открыто. Пациенты испытывают смущение, они недооценивают симптомы, считая их неотъемлемой частью старения, Пациенты плохо информированы и зачастую не надеются на позитивное решение их проблемы. Закономерен вопрос: всегда ли мы, верно, судим о патофизиологии заболевания по симптомам? Понимание патофизиологии процесса - является основой для лечения. Далеко не всегда мы можем сказать: «У этой пациентки такие-то симптомы, и, стало быть, мы будем лечить ее вот так!» Подобная ситуация бывает редко. Тем не менее, симптомы очень важны. Симптомы – это то, что заставляет пациентов искать нас.Анализ мочи это очень важный метод исследования. Он позволяет исключить инфекцию мочевых путей или микроскопическую гематурию, а это уже другой путь дальнейшего обследования. Дневник мочеиспускания - один из способов оценки симптомов, в особенности, связанных с накоплением мочи. Необходимо объяснить важность ведения дневника мочеиспускания пациенту. Иногда результаты ведения дневника удивляют. Например, жалуется на частое мочеиспускание,а в дневнике вы видите, что она мочится 6 раз за сутки хорошими объемами, не теряет мочу, и в чем тогда проблема? Вам остается лишь сказать ей: «Вы не ходите в туалет часто! У вас все нормально с мочеиспусканием! И я не смогу вам дать какое-либо лекарство, которое поможет сделать нормальное мочеиспускание еще лучше». Или пациентка утверждает, что ходит в туалет 3 раза в час. Она заполняет дневник, и вы видите, что у нее за сутки 12 мочеиспусканий. Но это далеко не 3 раза в час.

Важнейшим методом исследования функции нижних мочевых путей является комплексное уродинамическое исследование. Уродинамика показана:

  • Когда анамнез, симптомы, простые тесты недостаточны для установки диагноза.
  • Симптомы сохраняются, несмотря на то, что проводимая эмпирическая терапия представляется адекватной.
  • Эмпирическая терапия сопряжена с высоким риском для пациента.
  • Планируется оперативное лечение.


Когда уродинамическое исследование выполнено и определен тип нарушения функции нижних мочевых путей количество пациентов, получивших неправильное лечение, существенно сократится. Я столь подробно остановился на методах обследования пациенток с недержанием мочи и нарушением мочеиспускания не случайно. Эти пациенты занимают достаточно много врачебного времени, как правило, дело не заканчивается одним визитом. Обращаюсь к врачам: если у вас нет достаточного времени на ведение таких пациентов, отправляйте их в специализированные центры.

- Каковы причины и факторы риска недержания мочи при напряжении?

- Известны 4 основные группы факторов риска, связанных со стрессовым недержанием мочи.

1. Предрасполагающие факторы.

Семейная предрасположенность.Генетические факторы играют важную роль в возникновении недержания мочи. Женщины, у которых мать или старшая сестра отмечали потерю мочи, имеют высокий риск развития стрессового и смешанного недержания мочи с более тяжелыми симптомами. Еще выше риск развития недержания мочи у женщин, у которых мать и бабушка страдали этим заболеванием.
Пол. Наиболее изученный предрасполагающий фактор. Частота недержания мочи, и особенно стрессового, значительно выше у женщин, чем у мужчин. У женщин в возрасте 60 лет недержание мочи наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин, а пациенток молодого возраста – в 7 раз чаще.

2. Стимулирующие факторы.

Беременность и роды. По данным различных исследований, частота недержания мочи в течение беременности варьирует от 8% до 85%. Однако у подавляющего большинства женщин недержание мочи исчезает после родов. Количество родов также является определенным фактором риска возникновения недержания мочи.

Недержание мочи нередко обусловлено хирургическими операциями на органах малого таза и лучевой терапией.

3. Провоцирующие факторы.

К провоцирующим относятся факторы повседневной жизни (ожирение, запоры, заболевания легких и курение, инфекции мочевых путей, продолжительный тяжелый физический труд, медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний). Они в большинстве случаев усиливают степень уже имеющегося недержания мочи и, следовательно, устранение этих факторов может положительным образом влиять на течение заболевания.

4. Декомпенсирующие факторы.

Эти факторы, воздействуя на организм женщины, ведут к снижению способности к удержанию мочи. Сами по себе они не вызывают недержания мочи, однако при наличии предрасполагающих, стимулирующих и провоцирующих факторов они способствуют смещению баланса «удержание/недержание» в худшую сторону.

- Александр Викторович, Вы уже упомянули, что при стрессовом недержании мочи предлагается хирургическое лечение. Но любая операция – это риск, и многие женщины просто боятся «ложиться под нож». Имеются ли консервативные методы лечения?

- Консервативное лечение стрессового недержания мочи заключается в изменении жизненных стереотипов, выполнении упражнений для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Традиционно консервативное лечение рассматривается как первая линия лечения. Однако результаты этого лечения не вселяют оптимизма. С точки зрения функционального результата хирургические методы лечения, несомненно, более эффективны.

- Больше всего пугает неизвестность. Расскажите, пожалуйста, подробнее об этих операциях.

- Мне хотелось бы отметить несколько принципиально важных аспектов хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Первое - лечение должно быть ориентировано на пациента. Иными словами необходимо выяснить, что пациентка ожидает от предлагаемого лечения. Второе – хирург не должен проводить эти операции от случая к случаю, Оперироваться предпочтительно в клиниках, где работают экспертные специалисты, владеющие всеми методами лечения.

В настоящее время существуют три основных направления хирургических методов лечения недержания мочи при напряжении: субуретральное введение объёмобразующих препаратов, субуретральный слинг, кольпосуспензии.

Инъекционная терапия. К малоинвазивным методам лечения стрессового недержания мочи относится введение объёмобразующих препаратов под слизистую мочеиспускательного канала. В результате просвет канала сужается, и моча лучше удерживается. Однако метод характеризуется невысокой эффективностью – около 30% и ограниченной продолжительностью положительного результата от 3 до 6 месяцев, необходимостью проведения повторных процедур. Метод применим у пожилых пациенток с сопутствующей патологией, не позволяющей провести анестезиологическое пособие, у молодых, нерожавших женщин или у пациенток, отказывающихся от хирургического лечения, но желающих улучшить ситуацию. Все пациентки обязательно должны быть информированы об эффективности этого метода лечения.

Субуретральный слинг. Операция заключается в том, что под среднюю часть мочеиспускательного канала помещается синтетическая петля – слинг. Она исполняет роль своеобразного протеза, создавая опоры для собственного сфинктера, что улучшает его функцию. Петля, изготовленная из биоинертного материала, прорастает собственной тканью и не ощущается женщиной. Операция выполняется через небольшой разрез влагалища – 1,5 см, с помощью индивидуального набора инструментов и продолжается в опытных руках приблизительно 15 минут. Женщина уже на следующий день может быть выписана. Эффективность операции составляет 92%. Операция очень деликатная, требует хорошего знания хирургической анатомии. Необходимо знать все нюансы методики, чтобы избежать ранения смежных органов, кровотечения, поздних осложнений (эрозии ленты, ухудшения опорожнения мочевого пузыря или гиперактивности при смешанных формах недержания).

Кольпосуспензии. Кольпосуспензии могут применяться у пациенток со стрессовым недержанием мочи в сочетании с другой гинекологической патологией. Если пациентке выполняется лапароскопическая гистерэктомия по поводу миомы матки, нет никакой необходимости выполнять дополнительный разрез влагалища и устанавливать слинг. Одновременно с основной операцией проводится лапароскопическая кольпосуспензия (операция Берча).

В заключение мне хотелось бы отметить, что недержание мочи, несмотря на распространенность, никак не может рассматриваться как норма или естественный процесс старения организма женщины. Очевидно, что существует возможность решать эту проблему достаточно эффективно.

Запись на приём

* Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения *

CAPTCHA