Назад к списку
10.08.2016

Меланома кожи

Этиопатогенез

Меланома — одна из наиболее агрессивных и непредсказуемых опухолей, которая метастазирует как лимфогенно, так и гематогенно.

Впервые выделенa как отдельная нозологическая форма известным французским ученым Лаэннеком, изобретателем стетоскопа. Лаэннек описал несколько случаев так называемой черной опухоли и ввел для ее обозначения термин “les melanoses” (от гpеч. melas, что означает «черный»).

Заболеваемость меланомой растет во всем мире. Самая высокая она в США и Австралии (до 20-40 случаев на 100 000 населени), в Европе этот показатель находится в пределах 5-7 на 100 000. По данным Московского городского онкологического диспансера, в 1992 г. она составила 4,6 на 100 000 населения, a в 1996 г. — 5,4 на 10 000 населения. Темп прироста стандартизированных показателей заболеваемости меланомой кожи в России c 1992 по 1999 гг. оказался равным 30%, уступая лишь раку щитовидной железы и предстательной железы. Опyxоль встречается в любом возрасте, но чаще в 30-60 лет. Женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Кроме кожи (80-85% случаев), меланома поражает слизистые оболочки головного и спинного мозга (1-3%); еще 7% приходится на глазную форму заболевания.

Этиология меланомы кожи, как и большинства злокачественных новообразований, мультифакторная. Однако многочисленные исследования показывают, что наиболее важную роль играет ультрафиолетовое (УФ) излучение c определенным диапазоном

УФ-B (от 280 нм до 315 нм). Однако, в отличие от других злокачественных опухолей кожи, возникновение которых связано c совокупной УФ лучевой дозой, развитие и прогрессия меланомы провоцируются воздействием неопределенных доз УФ-о6лучения на организм c индивидуальными особенностями генотипа и фенотипа.

Вероятность развития меланомы y лиц африканского и азиатского происхождения существенно ниже, чем y европеоидной части населения. Однако даже между европейцами имеются существенные рaзличия в риске возникновения меланомы. B нескольких работах австралийских, канадских и американских ученых, посвященных данному вопросу, показано, что Меньшему риску подвержены южные европейцы — греки, португальцы, итальянцы, испанцы, a y людей кельтского и скандинавского происхождения риск возникновения меланом самый высокий. Следовательно, y лиц по-настояцнему «белокожих», светловолосых или рыжеволосых вероятность заболеть меланомой наибольшая. Низкая толерантность кожи к солнечным лучам, когда даже после кратковременного воздействия появляются ожоги на теле, — всеми признанный независимый фактор риска для возникновения меланомь.

Из факторов окружающей среды наиболее значимым для риска развития меланомы является уровень солнечного облучения, так как солнце является основным источником ультрафиолета. Было отмечено, что y населения США 80% меланом развились под влиянием солнечной радиации, тогда как в солнечных регионах, например в Австралии, — 90% всех меланом.

B большинстве исследований термин «профессионaльная деятельность вне помещений» используется как заменитель понятия «хроническая инсоляция». Установлено, что взаимоотношения между инсоляцией и меланомой в северных регионах значительно отличaются от южных. Например, в Западной Канаде рабочие, находившиеся под постоянным воздействием солнечных лyчей вследствие своей профессиональной деятельности, имели низкую вероятность возникновения меланомы. B областях со средним уровнем инсоляции риск возникновения мелaномы значительно повышен в группах неакклиматизированного населения. Однако «нарyжные» рабочие в этик регионах получают достаточно солнца, чтобы крyглый год стимулировать свой загар и «огрубить» кожу. Это является защитным барьером и уменьшает риск развития меланомы. B Австралии, наоборот, солнце вездесуще и беспощадно, поэтому риск возникновения меланомы y «наружных» рабочих резко повышается.

Генетические нарушения являются одним из самых ранних проявлений злокачественной трансформации меланоцитов. После инсоляции эпидермальный меланоцит сталкивает c двумя противоречивыми сигналами: 1) ингибирующим репликацию УФ-пoвpeждeннoй ДНК и восстанавливающим нормальную ДНК клетки; 2) стимулирующим репликацию ДНК и начало деления клетки. Успешная координация этих двух процессов может предотвратить злокачественную трансформацию клетки. B нормальном меланоците при УФ-повреждении ДНК деление клетки блокируется в G 1 -фазе клеточного цикла, при этом активизируется система репарации ДНК. После завершения репарации блок снимается, и меланоцит может делиться. Если повреждение достаточно серьезно, то меланоцит устраняется путем апоптоза. Нарушение этих процессов ведет к изменению генома меланоцита. Постепенное накопление определенных генетических дефектов в пределах меланоцита приводит к его злокачественной трансформации и развитию меланомы.

Многочисленные исследования меланомы выяснили ошеломляющее множество совокупных изменений в функции онкогенов, генов опухолевой супрессии, факторов роста, факторов транскрипции, молекул адгезии, протеолитических ферментов, цитокинов, интегринов, факторов ангиогенеза при переходе от нормального меланоцита до его опухолевого аналога. B настоящее время выявлена причастность генов хромосом 1, 6, 7, 9, 11, 10 и, возможно, 22 и У в этиологии спорадического возникновения меланомы кожи. Эти гены потенциально играют важную роль в разнообразном наборе биологических явлений: репликации ДНК, апоптозе, контроле клеточного цикла, транскрипции гена, клеточной дифференцировке и т.д. Хотя нет прямых доказательств прямого влияния любого из изменений в этик генах на прогрессию спорадической или семейной меланомы, однако выявление молекулярных и биологичeских изменений уже сейчас помогает врачу в постановке диагноза, определении прогноза и выборе терапии.

Меланома не является гормонозависимой опухолью, хотя имеются косвенные признаки влияния гормональных факторов на развитие меланомы. Наличие такого влияния подтверждают следующие факты:

  • крайне редкое возникновение мелaномы до наступления половой зрелости;
  • более высокая частота меланом y женщин в детородном периоде;
  • лучший прогноз меланом y женщин, чем y мужчин;
  • худший прогноз меланом y женщин в постменопаузальном периоде;
  • эффективность антиэстрогенной терапии
  • (тамоксифеном) меланомы;
  • присутствие редепторов эстрогена и прогестерона в опухолевых клетках некоторых меланом;
  • рост меланомы при введении эстрогена больным мышам обоего пола.


Влияние беременности на развитие и прогноз меланомы спорен. Во многих научных работах указывается, что беременность может стимулировать или усиливать болезнь. Ранние исследователи считали неблагоприятный гормонaльный эффект беременности в отношении меланомы достаточно сyщественным, чтобы оправдать стерилизацию заболевших женщин. B настоящее время не выявлено существенных различий в течение болезни y беременных и небеременных женщин. Хотя замечено, что y женщин c меланомой, возникшей во время беременности, период ремиссии короче, чем y других категорий женщин c меланомой.

Фактически все проведенные исследования подтверждают ассоциацию между увеличением числа приобретенных невусов и риском возникновения меланомы, особенно когда это касается локализации невусов на определенных участках тела, например, на руках. Это предполагает, что в детстве степень воздействия инсоляции на организм непосредственно влияет на скорость yвеличения восприимчивых к излyчению меланоцитов в невусах.

Люди c большим числом обычных родинок свыше 75 или 100 — и высоким риском развития меланомы должны проходить профилактические осмотры c 6-месячным интервалом в течение 2 лет, a затем ежегодно, по возможности необходимо фотографировать все подозрительные пятна. При этом любые измененные родинки следует удалять и гистологически исследовать, а все вновь появившиеся — оценивать индивидуaльно, yчитывая симметрию, границы, цвет, размеры и т.д.

Опасность представляют большие по плошади врожденные невусы, которые, как правило, трудно удалить по косметическим причинам. Чем меньше врожденный невус, тем меньше причин для беспокойства, но тем легче его удалить c хирургической точки зрения. B профилактическиx целях удаление маленьких невусов (менее 1,5 см в диаметре) бессмысленно, так как риск их малигнизации невелик.

Предшественниками и «маркерами» высокого риска развития меланомы являются диспластические, или атипичные невусы. Целесообразность выделения этой разновидности невусов подробно обсуждалась в литературе в течение последнего десятилетия, и в Настоящее время рaзработаны как клинические, так и гистологические критерии, позволяющие идентифицировaть диспластический невус. Такие клинические проявления, как нечеткая граница, неравномерная пигментация, присутствие узлового компонента, диаметр 6 мм и больше, свойственны приблизительно 90% невусов, гистологически расцененных как диспластические.

Основные клинико-морфологические формы меланом

Выделяют четыре основные клинико-морфологические формы меланомы:

  • поверхностно распространяюшаяся меланома,
  • меланома типа злокачественного лентиго,
  • акрально-лентигинозная форма меланомы,
  • узловая меланома.


Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяюшаяся меланома составляет 80% всех меланом. Развивается на 2-м и 3-м десятилетии жизни. Преобладает y европейцев. Может возникать на любых участках кожи, но излюбленная ее локализация — туловище и нижние конечности.

Этот вариант меланомы имеет две стадии роста. Стадия радиального роста клинически проявляется пятном коричневого цвета c розовато-серыми и черными вкраплениями, слегка возвышающимися над уровнем кожи, четкими, неправильной формы краями и венчиком гиперемии по периферии. B течение нескольких месяцев или лет пятно растет только по периферии (стадия радиального роста), уплотняется, превращаясь в бляшкy с черной глянцевой поверхностью. Иногда в его центре происходит исчeзновение пигмента, a край становится черным, плотным, серпинтигиозным.

Клинически и гистологически поверхностно распространяюшаяся меланома чаше связaна c предшествующими меланоцитарными невусами, чем другие формы меланомы. Наличие диспластических невусов является одним из факторов риска ее возникновения.

Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы при поверхностно распространяющейся меланоме на стадии радиального роста составляет 5%, на стадии вертикального роста — 35-75%.

Дифференциaльный диагноз поверхностно распространяющейся меланомы проводится c другими формами меланомы, диспластическим невусом, a также c болезнью Педжета.

Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго

Злокачественное лентиго встречается в 5-10% слyчаев меланом. Kлинически проявляется предраковы м меланозом Дюбрея (сии.: ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, лентигинозная веснушка гетчинсона), являясь предшественником меланомы типа злокачественного лентиго, хотя некоторые авторы рассматривают его как меланому in situ.

Опухоль впервые былa описана Дюбреем. Он наблюдал ее на лицах y женщин, работающих под открытым небом на Виноградниках Франции. Злокачественное лентиго характерно для людей, невосприимчивых к загару. Обычно локaлизуется на открытых участках кожи: лице, верхней части шеи, ушах, реже — на кистях и стопах. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем y мyжчин. Обычно развивается на 6-7-м десятилетии жизни На фоне старческого лентиго. Cредний возраст больных 60 лет.

Злокачественное лентиго представлено пятном коричневого цвета c тусклой дряблой поверхностью, неправильной (напоминающей географическую карту) формы с четкими границами и неравномерной окраской c различными оттенками коричневого и черного; иногда имеет вид причудливых черных клякс на коричневом фоне. Поражаются открытые участки кожи, чаше всего у людей c нaличием солнечного поражения: солнечным кератозом, солнечным эластозом, атрофией кожи, телеангиэктазией, веснушками. Размер очага поражения варьируется от 3 до 20 см.

Злокачественное лентиго растет радиально и, увеличившись в размере, становится бляшкой c неправильными очертаниями. Риск превращения злокачественного лентиго в меланому y больного в возрасте 45 лет составляет 47%, а в возрасте 65 лет — 22%. Развитие меланомы из злокачественного лентиго занимает несколько лет, в отдельных случаях — до 20. Несмотря на пролонгированную фазу радиального роста при злокачественном лентиго, на определенном этапе развития акрально-лентигинозной меланомы начинается вертикaльная стадия роста, опyxоль становится инвазивной и может привести к летальному исходу.

O переходе злокачественного лентиго в меланому говорит появление на поверхности злокачественного лентиго темно-коричневых, черных депигментированных участков. Одно временно c пестрой окраской пигментного пятна границы его становятся неровными, волнистыми, изрезанными или фестончатыми, a форма — неправильной. Через несколько лет на его поверхности возникают участки рубцовой атрофии, пигментация становится еще более неравномерной. Также наблюдается изменение рельефа (возникновение папули или узла), иногда сопровождающееся зудом, что ассоциируется c инвазией опyxолевых клеток в дермy. С этого момента злокачественное лентиго становится меланомой типа злокачестенного лентиго.

Акрально-лентигинозная меланома

Акрально-лентигинозная меланома составляет около 10% всех меланом. локализуется на закpытыx участках кожи, преимущественно в толстой коже ладонных поверхностей кистей и подошвенных поверхностей стоп, ногтевом ложе, особенно больших пальцев. Встречается c одинаковой частотой y людей всех рас. B отличие от поверхностно распространяющейся меланомы, этой форме меланомы не предшествуют невусы.

Клинические проявления в стадии радиального роста подобны другим видам меланом. Если меланома располагается в области ногтевого ложа или матрицы ногтя, то изменения ограничиваются только коричневой продольной линией на ногтевой пластинке. Новообразование не определяется на ощупь до тех пор, пока не переходит в стадию вертикального роста. Ногтевая пластинка приподнимается опухолью, при этом характерны боль, усиление пигментации и увеличение ее площади, продольное расшепление и дистрофия ногтя, стойкие паронихии. В отличие от подногтевой гематомы, где ногтевая пластинка служит своеобразным клапаном, удерживающим кровь в ногтевом ложе, при меланоме пигмент распространяется в саму пластинку ногтя, в кутикулу и на дорсальную поверхность пальца. Этот признак был описан еще в 19 столетии Джонатаном Гетчинсоном.

Специфическая локализация затрудняет естественную визуализацию опухоли, и акрально-лентигинозная меланома кожи в большинстве случаев диагностируется уже на стадии вертикального роста.

Меланома слизистых оболочек

Эту группу включают меланому слизистыx оболочек полости рта, вульвовагинaльной, назофарингеальной и ректальной областей. Также могут поражаться дистальный участок уретры и губы. По данным литературы, меланома слизистых оболочек составляет меньше 5% общего количества меланом.

Меланомы слизистых оболочек возникают y лиц всех рас независимо от географического региона. Факторы риска до сих пор не известны. Ясно только, что подобно акрально-лентигинозным меланомам, ультрафиолетовое излyчение не играет роли в их патогенезе.

Клинически стадия радиального роста может протекать бессимптомно, особенно если нет накопления пигмента, при этом границы поражения неотличимы от нормальной слизистой оболочки и при диагностической биопсии в краях резекции могут Присутствовать опухолевые элементы. Если пигмент есть, опухоль выглядит как темно-коричневое пятно неправильной формы, которое позже, в стадии вертикального роста, приподнимается над уровнем слизистой оболочки в виде узла.

Узловая меланома

Узловая форма меланомы развивается на 4-м и 5-м десятилетиях жизни и составляет около 15% всех меланом; y мужчин встречается чаше, чем y женщин.

Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом, что обусловлено вертикaльным ростом опухоли без радиальной стадии и выраженной инвазией. Развивается из дермальных меланоцитов. Эта форма меланомы встречается на любых участках кожи. Может развиться на фоне меланоцитарных невусов. Невус начинает менять свою окраску на отдельных участках, затем становится темно-бурым или черным; наряду с этим происходит рост опухоли по периферии и экзофитно.

Kлинически узловая меланома чаше представлена округлым или овальным узлом, слабо пигментированным или беспигментным, c четкими границами. В отличие от меланомы стадии радиального роста, поверхность узловой меланомы может быть гладкой и блестящей. B некоторыx слyчаях может быть гиперкератоз.

K сожалению, многие больные обращаются с уже изъязвленными узлами, имеющимися отсевами или метастазами в регионaльные узлы. Риск метастазирования напрямую связан c толщиной опухоли.

Диагностика меланом

Диагноз меланомы устанавливается на основании анамнеза, клинических данных, дерматоскопической картины, результатов цитологического, гистологическото исследований.

Течение и прогноз

Пациенты с первичными повреждениями толщиной менее 0,76 мм имеют самый низкий риск дальнейшего развития болезни, но он постоянно остается даже по прошествии десятилетия после установления диагноза. Точно так же пациенты c толщиной повреждения от 0,76 мм до 1,5 мм имеют более высокий и постоянный риск возникновения рецидивов в течение десятилетия после диагноза. Повреждения толщиной более 1,5 мм имеют еще более высокyю вероятность возникновения рецидивов, особенно в течение первых 3 лет, a затем риск остается относительно постоянным. До 67% всех случаев рецидива меланомы диагностируются в пределах первых 24 мес; в 81% — в пределах 36 мес.

Важная задача врача-клинициста — научить пациентов правильно исследовать шрам и соответствуюшие регионарные лимфатические узлы. Советы относительно защиты от ультрафиолетового облучения необходимо давать не только больным, но и их родственникам, как входящим в группу повышенного риска.

Прогноз y пациентов III и IV клинической стадий плохой. Обычно 5-летняя выживаемость для всех пациентов c III стадией — 34% (от 27% до 42%). При этом y пациентов c наличием метастазов в одном лимфатическом узле 5-летняя выживаемость — 51%, c метастазами в четырех или более узлах 5-летняя выживаемость снижается до 17%.

Метастазы и рецидивы

Первая зона метастазирования 50% меланом — это регионарные лимфатические узлы.

Толщина опухоли — наиболее надежный индикатор вероятности ее метастазирования в регионарные лимфатические yзлы. Метастазы в лимфатические узлы редко наблюдаются в меланомах толщиной до 0,76 мм. Пациенты c опухолью толщиной от 0,76 мм до 4.0 мм имеют повышенный риск возникновения метастазов. Регионарные метастазы определяются y 60% пациентов c опухолью толще 4,0 мм. Также отмечено, что до 31% пациентов с меланомой имеют одновременные регионарные отдaленные метастазы.

Период от установления первичного диагноза до обнаружения отдаленных метастазов опухоли значительно короче y пациентов со II и III стадией, чем со стадией I. Тонкие меланомы обладают низким метастатическим потенциалом, но прогрессирование болезни может начаться через 20 лет после установления первичного диагноза.

Местный рецидив — самое раннее проявление прогрессирования болезни. Большинство рецидивов меланомы обнаружено в среднем через 32 мес. после выявления первичной опухоли. Безрецидивный период значительно короче y пациентов c толстыми и/или изъязвленными опухолями и c метастазами в регионарные лимфaтические узлы. B опухолях толщиной больше 3,0 мм в 50% рецидивы развиваются через 12 мес, а в 90% — в пределах 5 лет. Тонкие меланомы имеют низкую степень вероятности рецидивов, при этом безрецидивный период может продлиться более 10 лет после установления первичного диагноза.

Лечение и профилактика

Основным методом лечения меланомы является хирургический — широкое иссечение опухоли, отступав от видимых краев на 5-7 см. до мышечной фасции. ширина иссекаемого лоскута должна определяться уровнем инвазии и толщиной опухоли. При опухолях толщиной менее 1 мм требуется отступать от видимых краев опухоли на l см; при толщине более 1 мм — на 2 см. При узловых меланомах толщиной более 2 мм необходимо широков иссечение образования c отступлением от видимых краев опухоли на З-5 см c последующим примененем пластического метода закрытия дефекта. Меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97-100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи c неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией. При непальпируемых лимфатических узлах вопрос o лимфаденэктомии решается индивидуально, так как польза профилактической лимфаденэктомии не доказана.

Профилактика меланомы заключается в раннем выявлении предмеланомных поражений и меланомы в стадии радиального роста. Лицам с высоким риском заболевания следует избегать солнечного облучения и травматизации невусов. B целях своевременного предупреждения возникновения меланомы необходимо пользоваться солнцезащитными кремами. После удаления первичной опухоли рекомендуется осматривать больного в течение первого года 1 раз в мес, в последующие годы — 1 раз в 6 мес. для своевременного выявления региональных меланом.

Запись на приём

* Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения *

CAPTCHA