Назад к списку
10.10.2016

Адаптация или выработка новых норм? О природе невроза и терапевтических механизмах с позиций реконструкции качества жизни.

Павлов К.В.

Восточно-Европейский Гештальт Институт
Санкт-Петербург

«Норма должна определяться не      
способностью к адаптации, а, напротив,
способностью изобретать новые нормы»
Курт Голдштейн, «Структура организма»

1.Неврозы нашего времени. Выход из клиники.

Замысел данной статьи родился в связи с подготовкой к докладу на Пленарном Совещании проводимого в Марте 2011 года кафедрой психотерапии СПбМАПО и Российской психотерапевтической ассоциацией Симпозиума «Современные Методы Психотерапии».

Размышляя о том, какие проблемы представляются на сегодня наиболее актуальными в области психотерапии, я отталкивался от объемных дискуссий с Профессором В.И.Курпатовым [1], к.м.н. Л.Л.Третьяком [2] и коллегами из Восточно-Европейского Гештальт Института (НОУ ДПО ВЕГИ) [3].

Принимая во внимание широчайшую распространенность расстройств невротического уровня среди населения (по данным разных авторов - от 25% до 40% (!) в популяции) [4], [5], учитывая высокую социальную значимость неврозов, я решил сфокусироваться на комментариях в данной области.

Очевидным на сегодня является факт того, что подавляющее большинство лиц (более 90%), у которых, в соответствии с принятыми диагностическими критериями, может быть выявлено расстройство невротического уровня, стремятся справиться с собственными проблемами либо самостоятельно (йога, бег трусцой, бессистемная фармакотерапия, бытовое пьянство, работо- и шопоголизм итп), либо с помощью специалистов, но также в амбулаторном режиме, вне стен госпиталя. (Заметим, что тенденция усиливается, и среди родственников больных, страдающих психозами, в последнее время участились запросы на то, чтобы «..повести больного в домашних условиях»). Можно без риска грубо ошибиться заявить о том, что вся Малая Психиатрия на Постсоветском пространстве, давно и уверенно шагнув из-за стен Госпиталя, «вышла в Свет» [6]. Проблемы области, которой еще вчера занимались преимущественно психиатры, сегодня берет на себя общество со всеми его институтами. И в целом, частота применимости термина «невроз» в его сугубо «медицинском» понимании существенно снизилась. Рассматривая традиционно «клинические» невротические случаи через призму «нарушения здоровья», в Обществе сегодня предпочитают говорить о «стрессе», «выгорании», «синдроме хронической усталости», «расстройствах адаптации» итп [7]. Эти, еще вчера «медицинские термины», сегодня превратились в обиходные слова, помогающие в беседе описать и, как-бы, «объяснить» неприятные состояния у «здорового» человека. Больше не модно «лечиться у Профессора в клинике от невроза»! Воздержимся от однозначной оценки данной тенденции. Отметим лишь, что так есть!

Одной из ведущих тенденций в современном Мире, на наш взгляд, является решительный неуклонный рост взаимосвязей и взаимообусловленности между индивидуальным психическим состоянием, «биологическим» здоровьем и социальным контекстом. На Европейском континенте, безусловно, решающими факторами патоморфоза расстройств невротического уровня являются процессы, связанные с глобализацией (последствия Мирового финансового кризиса; дефолты ряда экономик – Греция, Ирландия, Португалия, Венгрия; непрекращающиеся волнения вокруг потока мигрантов итп) [8]. На наш взгляд, именно возросший темп социальных изменений, сопряженный с «прорывом» в области телекоммуникаций, определяет отчасти «сдвиг» понимания неврозов из клинической области в сферу расстройств адаптации. Современному человеку попросту некогда болеть!

Данная тенденция предопределила и профессиональную «миграцию» в области помогающих профессий. Все чаще тем, что мы прежде называли «неврозом», занимаются (называя иначе!) психологи, социальные работники, «тренеры», «коучи», целители, знахари и люди с неопределенным профессиональным статусом. Важно отметить, что данный процесс мы не понимаем однобоко, как «самозахват» профессиональной территории! Это – динамический процесс, развивающийся, безусловно, вслед за запросом от потенциального Клиента. Попытки «переубедить сообщество», «разъяснить», «принять правильный закон» и каким-то образом «вернуть» невроз исключительно в область психиатрии и медицинской психотерапии видятся нам бесперспективными.

2.Модели неврозообразования. Традиционные и новые.

Следует предположить, что не только возросшая связь с социальным контекстом определяет динамику развития в неврозологии [9]. Видимо, перед нами стоит задача пересмотреть описательные модели формирования и развития невроза, с учетом особенностей нашего времени [10]. Динамическая (психоаналитическая) модель в ее упрощенном понимании представляла невроз в качестве результата затяжной борьбы либидинозного бессознательного и контролирующе-запретительного гнета суперэго, воплотившего общественные установки на уровне индивида. Родоначальник гештальт-терапии, Фредерик С. Перлз видел основную причину невроза в «незакрытых гештальтах» - незавершенных действиях, непрожитых чувствах, неотреагированных травмах, невысказанных словах итп [11]. Ведущие отечественные неврозологи до недавнего времени вполне разделяли данное видение. В.Я.Семке (1988) дает следующее определение неврозов: «Неврозы – функциональные болезненные состояния, возникающие и развивающиеся в условиях незавершившейся психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызывающей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в психосоматические процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение» [6].

Особенности патоморфоза невротических расстройств, кратко обозначенные нами выше, клинические наблюдения и анализ социокультурной среды позволяют нам предложить в наиболее общем виде новую, адаптированную к условиям современности, модель понимания механизмов формирования неврозов. В основе развития невротического комплекса мы, разделяя мнение ряда современных авторов, предполагаем хроническое неудовлетворение некоторых, весьма разнообразных, потребностей [12], [13]. В качестве ведущего нового феномена, если угодно, существенного обстоятельства, предопределяющего специфику формирования невроза в современном Западном обществе (включая Россию), мы предлагаем рассматривать выраженный дефицит сфокусированности на процессе жизни, как таковом [14]. Скорость информационных потоков и, в целом, темп жизни в обществе стремительно растут, «детализация» - упала. Работаем в мегаполисе на трех-четырех работах одновременно. Описания природы у Аксакова современные дети читать не могут. Затянуто. Мало действия. Никого уже не удивляет едущий в метро человек с наушниками от плеера в ушах, одновременно читающий журнал. В моде – солнцезащитные очки со встроенным в один глаз мини-телевизором («Не упусти важную информацию!»). Средства жизни доминируют над смыслами жизни. Компульсивная деятельность, порой сориентированная на достижение зачастую забытых целей позавчерашнего дня, а порой – просто по привычке «что-то делать» - составляет основу событийности для многих людей, наполняя Жизнь псевдосодерджанием, превращая Жизнь в жизнь с маленькой буквы.

Доминирующий мотив современного Западного общества может быть кратко сформулирован как «Диктатура успеха». Не слишком важно, в какой именно области ты должен быть успешным (денег, конечно, надо бы побольше!), но в необходимости ориентации на успех никто не сомневается. Как реактивное образование, специфический «ответ» давлению данной культуры – хорошо известный феномен необъяснимо апато-абуличных детей, выросших в семьях весьма успешных родителей.

Для наших дней характерна потеря смысложизненных ориентиров. «В тех ли я джунглях?» - предлагает задаваться вопросом один из выдающихся оргконсультантов современности – С.Кови, имея в виду первостепенную важность понимания стратегического направления развития собственной жизни над «менеджерскими» способностями справляться с «оперативным управлением». «XXI век или будет религиозным, или его не будет вовсе» - говорил Андре Мальро. На сегодня XXI век – не религиозен! Тревога, связанная с освобождением от руководящих «догматов» традиционных религий, стремительно теряющих вес в Западном обществе, не компенсируется предложением ясных ориентиров относительно того, как именно выращивать свою собственную морально-этическую систему координат. Экзистенциальный вакуум каждый заполняет в одиночестве. Нет авторитетных лидеров мнений. Писатели – более не лидеры. Современной Русской литературы нет. Есть более или менее качественно скомпилированный «Pulp Fiction». Лишь иногда у современных авторов отмечены проблески литературного языка. Философской мыслью в литературе – ясной и убедительной, этически сориентированной, как бывало прежде – и не пахнет! Сами философы заявляют об утрате парадигмы и гибели философии. Постмодернизм – как последний ответ на любые вопросы. Политикам никто не верит. Относятся по принципу: «У нас могло бы быть и хуже!» Киркоров, Собчак, Билан, Волочкова – лидирующие рыночные стереотипы-аттракторы массового сознания, воплощающие градиент и вектор сомнительных стремлений. Сексуальность, максимальная «по модулю», насилие, необузданное проявления агрессии, гламур – новые ценности, «продаваемые» «пиплу» под брендом «свобода». Модно хотеть стать порнозвездой. Девальвация знания, как такового. Обязательные для изучения дисциплины по обсуждаемому закону об образовании – физподготовка, ОБЖ и некий патриотизм. Социальное давление на индивида нарастает. Все большее значение приобретают именно социальные факторы. «Для человека нет такой среды (в том числе и природно-экологической), влияние которой не опосредовалось бы в той или иной мере социальными факторами» - пишет Г.И.Царегородцев. Профессор Б.В.Овчинников развивает данную мысль: ««Парк» человеческой культуры имеет множество опасных дезадаптирующих «закоулков». Патогенное влияние на человека оказывает, прежде всего, техническая культура, загрязняющая экологическую и зашумляющая информационную среду. Существуют субкультуры легальных и нелегальных наркотиков, опасные для здоровья версии культуры питания, одежды, ухода за телом, досуга, спорта, азартных игр, музыки, литературы, программы телевидения и других средств массовой информации. Деструктивным действием обладает и так называемая массовая культура, являющаяся по существу, псевдокультурой» [15].

На личностном плане - какофония индивидуальных суррогатных религий. На Общественном плане (Европа) – беспомощные попытки запоздалого контроля за процессами, стартовавшими 50 лет тому назад (Великобритания и Франция – преимущественно темнокожие мигранты, Россия – те же мигранты плюс попытки правящей партии подменить необходимую повседневную плановую работу по наведению порядка на местах фантастическими мегазатратными «нано-прорывами» типа «Сколкова» или Сочинской Олимпиады). Все вышеперечисленное, на наш взгляд, составляет яркую и далеко не однозначную картину организмической саморегуляции, действующей в масштабах общества. Негативизм, желание «свободы» без ответственности, бесконечный цинизм и слепой эгоизм («Законы мне – не указ, а в выработке законов участия принимать не желаю!», «не мое дело», «на выборы не пойду, а снег у моего подъезда пусть уберет Матвиенко», «июльская засуха подкосила экономику страны на 15 лет вперед»). Причудливый сплав смутных коллективистских (конфлюентных) стремлений («очень хочется в Советский Союз») и дикого эгоцентрического индивидуализма («никому не верю, полагаюсь только на самого себя», МММ, непобедимая коррупция).

Разорванность между желанием, целью и пошаговым алгоритмом достижения цели. С одной стороны, (вне зависимости от способностей) от человека ли, от сообщества ли, требуется успех, с другой – культивируется ленивая позиция «удовлетворенного пользователя жизни»: «Вы только нажмите на кнопку, а мы сделаем за Вас все остальное» - из рекламы фотоаппаратов.

Забытое тело, как реальность (алекситимия, анорексические «топ-модели», десенситизация, фаст фуд, мода на пластические операции).

Все факты, перечисленные нами выше, – не однозначно плохо. Во все времена находились мыслители, отмечавшие упадок нравов и прочие «негативные социальные тенденции». Важно просто признавать, что именно так обстоят дела! И цена за это – новый невроз.

Депрессия и астения (I-II-III круги тяжести психопатологических симптомов по А.В.Снежневскому) – типичные формы реакции организма на хронически нереализованные потребности. Чтобы реализовать потребность, ее надо почувствовать, а затем осознать. Для этого необходимо замедлиться. А Мир - ускоряется. Депрессивные тенденции в Мире нарастают. Астенизация нарастает.

Суммируем вышеизложенное. Ведущими специфическими факторами, определяющими динамику формирования и развития невротических расстройств в наше время в Западном обществе (специфика данных процессов в Азии, Африке и Латинской Америке требует дополнительно анализа) следует считать:

  1. Возросший теми обмена информацией в условиях глобализации. Результат – нарастающая астенизация.
  2. Потеря социально-приемлемых, объединяющих культурно-этических и религиозных ориентиров. Результат – нарастающая тревога.
  3. Повышение роли социальных факторов в системе био-психо-социальной модели. Результат – ослабевающие функции Self (утрата личностной автономии), апато-абулические тенденции.
  4. Утрата культуры сфокусированности на процессе жизни. Результат – нарастающие депрессивные тенденции.
  5. Искажение эволюционно-экологической системы приоритетов и смысложизненных ориентиров. Доминирование полярной «конфлюентно-эготической» модели. Результат – нарастание агрессии и прочих социопатических радикалов.

3.Адаптация или новые нормы? Гуманистическая перспектива.

Совершенно не случайно в качестве эпиграфа к данной статье мы взяли слова Курта Голдштейна, одного из мыслителей, предопределивших специфику формирования философии и методологии Гештальт-терапии. Вслед за выдающимися гуманистами XX века мы говорим о ценности холистического подхода [16], о принципиальной важности видеть человеческий организм как неразрывное единство души и тела (точные термины для данного единства на сегодня отсутствуют!) Мы напоминаем о том, что абсолютно невозможно «понять» природу состояния отдельного человека в отрыве от ситуации, от социального, культурного, политического и прочих контекстов, от поля [17]. Мы свидетельствуем, что без акцентированного внимания к смысложизненным ориентирам в обществе, без чрезвычайно сложного процесса выработки новых социокультурных норм, невозможно добиться успеха в коррекционной работе с отдельным клиентом. Конечно же, в поляризующем послании К.Голдштейна отчетливо просматривается «гуманистический радикал», постулирующий приоритеты личной свободы и индивидуальной ответственности, неразрывно связанных с актом творения «новых норм». Думается, однако, что сегодня мы, с позиций Реконструкции Качества Жизни, сможем также сказать слово в защиту неоправданно «приниженной» адаптации. Мы не видим ничего плохого, недостаточного или порочного в адаптации! Важно лишь отчетливо понимать границы уместности данного явления. Подробнее об этом – ниже по тексту. В то же время мы считаем, что вектор психотерапевтической, психокоррекционной, консультантской и прочих помогающих практик один: «К поддержанию большей автономии клиента» [18]. И в этом смысле проявления внеадаптивной («сверхадаптивной», Б.В.Овчинников) активности, безусловно, составляют именно то «человеческое, очень человеческое», именно то божественное свободное жизнетворчество, которое отличает нас от других животных.

4.Реконструкция Качества Жизни – три зоны континуума самоподдержки. О месте Гештальта в Клинике и о месте Клиники в Гештальте.

С 1999 года в научных и практических кругах, близких Восточно-Европейскому Гештальт Институту (СПбГУ, ВМедА, МАПО, GATLA, GISC) особый интерес вызывали обсуждения границ применимости тех или иных методов психотерапии. В профессиональном сообществе (в ответ на очевидную разобщенность, разрозненность и отсутствие единого языка, описывающего феномены и механизмы), одновременно нарастали интегративные тенденции и стремление к прояснению методологических основ отдельных методов, доказавших свою эффективность на практике. Именно тогда впервые возникла идея об организации «ступенного» обучения психотерапии [19], что гарантирует учащемуся фундаментальные знания основ метода и специализацию в субспециальностях (субмодальностях), наиболее близких индивидуальному мировоззрению будущего профессионала. Именно тогда были заложены основы понимания основанной на представлениях о континууме самоподдержки метамодели помогающих профессий – Реконструкции Качества Жизни. Отсылая читателя к тематическим статьям на данную тему [14], [18], вкратце напомним основные положения РКЖ.

Итак, мы постулируем принципиальную важность определять адекватность применения того или иного метода из области помогающих практик (от преимущественно биологически-ориентированных до психосоциальных, от большой психиатрии до коучинга) с учетом степени самоподдержки, существующей у клиента (пациента).

Мы понимаем под самоподдержкой не только самостоятельную способность Организма (открытая система) развиваться, творчески приспосабливаясь (адаптируясь) к непрерывно изменяющимся условиям окружающей среды, сохраняя собственную структурную целостность и константность восприятия собственного «Я», но также способность самостоятельного осознанного удовлетворения осознанно выбранных потребностей в осознанной последовательности.

В ранее опубликованной статье я предложил рассматривать представление о самоподдержке в динамике и использовать понятие «континуум самоподдержки»

Существуют (могут быть выделены) три зоны континуума практик Реконструкции Качества Жизни в зависимости от способности субъекта к самоподдержке. Зона 1 (выделена на рисунке красным цветом) – это зона крайне малой способности к саморегуляции и самоподдержке. В этой зоне находятся люди в терминальных состояниях, состояниях неясного (помраченного) сознания, страдающие психотическими расстройствами итп. Совершенно ясно, что основные эффективные способы коррекции (реконструкции) КЖ в данных случаях чрезвычайно мало опираются на «осознанное участие и помощь» со стороны страдающего субъекта, обладающего крайне низкой способностью к самоподдержке. Основная работа выполняется специалистами (врачами-реаниматологами, психиатрами итп.) Позиция в паре: «врач - пациент». Роль оценочных суждений в адрес пациента (диагнозов) – крайне высока. Ошибка в диагностике может повлечь за собой смерть.

В зоне 2 («синяя») находятся все случаи, типично относящиеся к епархии континуума «пограничная психиатрия - малая психиатрия – клиническая психотерапия и психосоматическая медицина – психологическая психотерапия и психокоррекция – тренинги личностного роста».

Это уже существенно чаще «клиенты», неготовые и нежелающие называться и являться «пациентами». Данное изменение связано именно с возросшей способностью к самостоятельным изменениям, к саморегуляции и активной позиции в Реконструкции Качества собственной Жизни. Клиент – это уже равноправное существо во взаимодействии с любым специалистом помогающей профессии. Акцент в активности и выборах смещается к субъекту изменений - клиенту. Именно клиент решает, что и как он желает изменить в собственной жизни, и каково бы ни было мнение экспертного консилиума, во всех современных обществах именно клиенту (нетяжело страдающему субъекту) отводится решающая роль в принятии решения относительно тех или иных способов РКЖ. (Вспомним, насколько невероятной была подобная «активная» позиция для больного в реанимационном отделении, за которого все решения принимают врачи!)

В «зеленой» зоне находятся по нашим представлениям те люди, которых пациентами можно назвать не чаще, чем среднестатистического здорового человека. То есть, они ходят к врачам не чаще прочих здоровых людей. Их способность к саморегуляции весьма высока. Они успешно воплощают собственные мечты, справляются с жизненными трудностями без психологических и психосоматических декомпенсаций. Однако и им свойственны психологические кризисы. И им (как, впрочем, и всем остальным!) свойственно переживать затруднения, ссориться с любимыми, переживать полосы сниженного настроения и неудач, болезненно реагировать на критику руководителей и коллег. И эти люди также являются частыми клиентами специалиста по РКЖ. Чаще всего они обращаются с запросом на «улучшение». Также часто они остаются в аудитории после тренинга, организованного руководителями на работе. Остаются, чтобы задать «пару вопросов» ведущему. И вопросов находится больше, чем два. Порой у таких клиентов обнаруживаются в работе некие «скелеты в шкафу» в виде непрожитых конфликтных ситуаций из прошлого, некоторые «слепые пятна» коммуникационного характера. В основном в отношениях с близкими и родными Людьми (наиболее сложная и болезненная зона для всех людей!). Однако эти клиенты типично запрашивают не психотерапию, а нечто, вроде Коучинга. В задачи нашей работы не входит анализ специфического стиля консультирования под названием «коучинг» [20]. Стоит лишь заметить, что эти люди, с одной стороны, гораздо более открыты к тому, чтобы получить прямой совет (больше самоподдержки и способности переварить!), но, тем не менее, они намного реже готовы вступать в какое бы то ни было сотрудничество с представителем помогающей профессии, чем равное! Они хотят получить помощь, общаясь на равных. Разумеется, медицинская модель очень часто терпит поражение в подобных случаях. Эти люди сами хотят принимать решение относительно того, каким советам следовать, какие назначения исполнять итп. Им становятся более интересными практики о воле, об управляемых фантазиях, о вИдении итп.

С учетом вышеизложенного, заметим, что вопрос, поднятый К.Голдштейном, приобретает совершенно новую плоскость решения! Очевидно, что для пациентов из «красной» зоны континуума самоподдержки задачи адаптации представляются вполне приемлемыми и, вероятно, достаточными! Речь о создании новых норм, экзистенциальном творчестве в реанимационном отделении не идет. Все заняты решением проблем иного уровня. Спасаем жизнь! Адаптация и даже компенсация – желанные ориентиры.

Другое дело, если мы рассматриваем представителей «зеленой» зоны. Сама по себе идея о возможности создания новых норм оказывается чрезвычайно привлекательной для практически здоровых и полных сил клиентов данного уровня. «Заниматься адаптацией – скучно!» - скажет вам клиент - собственник крупного предприятия, решающий вопросы наполненности жизни и творческого самораскрытия.

«Синяя» зона – главное средоточие усилий основных психотерапевтических методов – наиболее сложная в данном смысле область. Принятие решений об основном фокусе внимания - «адаптация или творчество новых норм» - процесс, непременно требующий диалога между клиентом и терапевтом. Движение от задач «адаптационного уровня» к возможному началу творчества новых норм, от максимальной зависимости клиента во взаимодействии с терапевтом – к максимально возможной автономии клиента – вот представляющийся нам желанным вектор развития.

Несколько слов следует сказать на тему «О месте Гештальта в Клинике и о месте Клиники в Гештальте». Гештальт-терапия, выделившаяся в самостоятельный подход в середине прошлого века, на наш взгляд, неслучайно была поначалу названа Р.Хефферлайном «Интегративная терапия». Базирующаяся на самой современной модели Мира – теории поля, бесконечно уважительная и феноменологически-внимательная к реальностям клиента, предлагающая парадоксальный подход Арнольда Бейссера [21] к тактике работы, - гештальт-терапия оказалась максимально эфеективной при работе в «синей» зоне континуума самоподдержки, в малой психиатрии и клинической психотерапии. Сфокусированная на восстановлении Права Быть, не только дающая «позволение», но и настоятельно рекомендующая присваивать то, «что есть» вместо бесплодных попыток изменить себя к «лучшему», Именно здесь, в работе с невротическими клиентами, особое значение приобретает практика с опорой на Парадоксальную Теорию Изменений. Именно «позволение быть тому, что есть», именно культура неспешной сфокусированности на процессе жизни, как таковом, внимание к собственным чувствам и телесным реакциям клиента - ключевые противоневротические механизмы в психотерапии неврозов в наше время. Гештальт-терапия стремительно приобрела популярность среди невротических клиентов и пациентов с пограничными психическими расстройствами во всем мире. Мы считаем, что пограничные психические расстройства являются основной областью эффективного применения гештальт-терапии в клинической практике. Существенно меньше оснований полагать, что применение гештальт-подхода будет эффективным в работе с психотическими пациентами («красная» зона), хотя публикации на сей счет достаточно оптимистичны. И уж совсем несущественным представляется нам влияние Гештальта на работу, скажем, врачей реанимационной бригады. «Красная» зона континуума самоподдержки – нетипичная область для применения гештальт-подхода. Недирективность, сдержанное отношение к принципиальной важности диагностики, максимальное безоценочное внимание к реальностям жизни клиента, с одной стороны, лишают профессионала опоры и способности быстро «оперировать», с другой стороны, - значительно эффективнее позволяют создать условия для восстановления ресурса самоподдержки у клиента. Совершенно логичным представляется большее влияние психодинамических (психоаналитических) тенденций в работе с тяжелыми пациентами на границе «красной» и «синей» зон. Диагностически-ориентированная, детерминистская по своей сути, психодинамическая модель, на наш взгляд, не только оказывает существенное противотревожное воздействие как на пациента, так и на психотерапевта, но и, в конечном итоге, вполне адекватна для решения задач на уровне адаптации, где вопросы о творчестве новых норм пока не актуальны.

Если же говорить о месте клиники в Гештальте, стоит заметить, что уже Ф.С.Перлз недвусмысленно утверждал, что «Гештальт слишком хорош для того, чтобы его применять только в работе с больными людьми». Клиническая сфера применимости гештальт-подхода – лишь одна из областей в широком поле помогающих профессий. Гештальтисты успешны в социальной работе, в консультировании организаций [22], в работе с детьми и семьей (семейное консультирование), в тренинге, в политтехнологиях [23], в разнообразных креативных группах, педагогике и коучинге [24].

5.Что делать?

В научной литературе часто приходится сталкиваться со следующим явлением: автор изложил некую, порой стройную, модель новых воззрений на предмет исследования, обсудил положение дел в области, прокомментировал уже существующие мнения и на этом остановился, видимо, в полной уверенности, что это – всё! Мне же всегда казалось, что в исследованиях, претендующих на практичность, немаловажным является простой вопрос: «А что же в связи со всем вышеизложенным делать?»

На основании материала, изложенного нами выше, сформулируем основные практические рекомендации для специалистов:

  1. Мыслите масштабно, не замыкайтесь в «узких» границах собственной предметной области или в границах «понимания отдельного клиента». Обращайте специальное внимание на динамику развития и специфические изменения в социо-культурной и политэкономической ситуации.
  2. Ревизируйте собственные представления о том, на какой теории изменений базируется Ваша практика. В случае, если выяснится, что ответ на данный вопрос вызывает у Вас затруднения, - учитесь, повышайте свою квалификацию.
  3. Желая интегрировать нечто, думайте в первую очередь о ясной дифференциации. Прежде, чем пытаться «интегрировать» все известные Вам «техники», применимые в психотерапии и консультировании, проанализируйте методологический базис и философию различных подходов. Внимание! Некоторые подходы принципиально не могут быть интегрированы! Это, впрочем, к счастью, и не требуется! Достаточно будет ясно понимать границы эффективного применения того или иного метода.
  4. Не будьте равнодушными в отношении создаваемой сегодня в России модели психотерапевтического образования. Поддержите проект фундаментального образования психотерапевтов с единым методологическим базисом и детализирующей «надстройкой» в виде субспециальностей. Будущее строится сегодня.
  5. Включайтесь в коллективные исследования из области Реконструкции Качества Жизни.

Приложение:

Клинический случай.

Андрей О. (псевдоним).

Андрей О., молодой человек 27 лет, обратился за консультацией к психотерапевту. Поводом для обращения послужили острые приступы аэрофобии, развившиеся у клиента за последние 3-4 года.
Запрос: «Избавьте от паники! Мне по работе необходимо летать!»

На момент уточнения жалоб при утверждении контракта ничего дополнительно выявлено не было, однако, позже, в ходе терапевтической работы выяснилась целая «плеяда» отчетливых психосоматических жалоб: устойчивые мигреноподобные головные боли, периодические повышения артериального давления, боли в желудке, вегетативные проявления – потные ладони, тремор итп. Данные симптомы клиент не только никак не связывал с «основным расстройством», но просто «не придавал им значения».

Из Anamnesis Morbi.
Считает себя больным на протяжении 3-4 лет, когда, после пережитого на взлете авиалайнера попадания в «воздушную яму» («уже попрощался с жизнью, умер»), стал регулярно испытывать страх при каждом перелете. Специфика текущей трудовой деятельности Андрея О. предполагает абсолютную неизбежность многочисленных перелетов в командировки, «чтобы бизнес вертелся». Каждый очередной перелет с тех пор воспринимался, как мука. «Уже в момент заказа билета обливаюсь потом, а потом две недели до вылета в каждую секунду покоя, не занятую суетой, думаю только о том, как же я полечу!» Особенный болезненный страх и панику вызывали моменты взлета и посадки, так как «выяснил, что большинство аварий происходит именно в эти моменты». С тех пор перестал летать самолетами российского (советского) производства, выбирая Боинги и Эрбасы («Да знаю я, какие там паленые детали на наших самолетах ставит пьяный дядя Вася! Они же на лету разваливаются!») По рекомендации знакомого невролога перед каждым полетом принимал сильное успокоительное (название не помнит, выписывал по рецепту). В целом, доволен действием препарата. Беспокоят три момента: не хочется «подсесть на таблетку», хочется «справиться самому» и «..голова дурная в пункте прилета, а ведь надо хлопотать: багаж, такси, гостиница, встречи...»

Из Anamnesis Vitae.
Рос и развивался нормально, в семье «тяжело работающего отца» и матери-домохозяйки. Успеваемость в школе была хорошая, «я - сообразительный». Особых замечаний к поведению клиента у родителей и воспитателей (со слов клиента) не было. Юность пришлась на 90-е годы, когда отец, увлекшийся «бизнесом», пережил череду «взлетов и падений». По мнению клиента, ему самому «…таких ударов, как пережил отец, наверное, не хватило бы сил пережить..» На вопрос о его собственной роли в данных ситуациях отвечает: «Я отца всегда поддерживал!» Важность титанических усилий отца, сопряженных с работой, была очевидной для Андрея О. Отец не только содержал семью, но у клиента «..у первого в классе возникли дорогущие кроссовки Nike..»
О себе клиент сообщает: «Я всегда был самостоятельным. Я – надежный». Сравнивает себя с младшим братом: «Ну, он – человек для себя. Эгоист. Ему удобно, что он живет с родителями, мать ему готовит, трусы стирает. А я – сам!»
В системе ценностей клиента – отчетливая значимость достижения твердого материального достатка. «Ну, Абрамовича мне не надо догонять. А вот свой собственный бизнес, квартиру хорошую, автомобиль комфортный, дом за городом, отдых, какой хочется – это непременно!» Комментирует: «..ну конечно, я очень много работаю, и по работе сильно напрягаюсь! Тумблер «работа/отдых» заклинило. Мне ведь еще лет десять всего осталось!» На вопрос терапевта: «Почему десять?» без признаков волнения отвечает: «Так ведь здоровья-то не хватит! Уже сейчас весь в болячках!»

На момент осмотра (Status Praesens).
Среднего роста. Чисто и аккуратно одет в темных тонах. Крепкого телосложения. Спортивная фигура. Жесткое, до боли, рукопожатие. Быстрые точные движения. Мутный, расфокусированный «незрячий» взгляд. В кресле сидит крайне неустойчиво, отклоняясь всем корпусом далеко вперед-вправо или влево. Периодически по ходу разговора краснеет лицо у скул.
Мышление – без признаков расстройства. На вопросы отвечает быстро, четко, по существу. «Четкость» привычных мыслительных схем – повышенная. Услышав непривычную логику в вопросах, о которых имел свое мнение, растерянно улыбается «Как же так?!»
Эмоционально, на первый взгляд, скуп. В ходе беседы раскрывается, комментируя это как «достоинство психотерапевта»: «Я с Вами о себе смог говорить! Это – не всегда так! Вы умеете расположить к себе человека!» Когда речь зашла о страхах и депрессии, помрачнел, нахмурился, сжался. «Умереть раньше времени боюсь!» При обсуждении «спринтерской» и «стайерской» стратегий жизни удивленно улыбается: «Я так никогда не думал, что можно планировать жизнь до 100 лет!»
Волевые характеристики выражено развиты. «Я умею добиваться того, что хочу». «Я в доме – хозяин!», «Я – определившийся! Однолюб!» Сила волевых процессов сопряжена с отчетливой ригидностью. При обсуждении данного наблюдения задумывается, умолкает, покачивает головой.

Терапевтическая гипотеза и тактика.

Ключевые моменты, предрасполагающие к развитию панического расстройства у клиента могут быть сгруппированы в соответствии с предложенной нами в тексте статьи (см. выше) схемой.

  1. Возросший теми обмена информацией в условиях глобализации. Результат – нарастающая астенизация.
    Для Андрея О. данный фактор проявляется в выраженной специфике бизнеса в настоящее время. Личная вовлеченность в поддержание деловых связей в «сети» предприятий, расположенных на значительном удалении друг от друга определяет «необходимость» частых командировок. Фактор утомления, связанный с тяжестью перелетов, усугубляющейся сменой часовых поясов при путешествиях по России игнорируется с «объяснением»: «А как же иначе?! Кому теперь легко?»
  2. Потеря социально-приемлемых, объединяющих культурно-этических и религиозных ориентиров. Результат – нарастающая тревога.
    Андрей О. говорит о том, что в последнее время он «выключился» из привычных социальных групп. Попросту нет сил, да и интересы стали разными. Моя цель – ясная. Попусту тратить время в разговорах – неправильно. Устойчивого социального ориентира, который мог бы служить цели объединения в данном случае – нет.
  3. Повышение роли социальных факторов в системе био-психо-социальной модели. Результат – ослабевающие функции Self (утрата личностной автономии), апато-абулические тенденции.
    Диктуемые современным Обществом предпочтительные модели поведения в полной мере актуальны для Андрея О. Идеология «прорыва любой ценой», индивидуального достижения в борьбе со всем остальным миром, доминирование материальных признаков успеха над всеми прочими – воплощены в клиенте без должного этапа ассимиляции. Выраженная негибкость клиента в данных вопросах позволяет сформулировать гипотезу о преимущественно интроективном характере усвоенных ценностных ориентиров. Стоит отметить, что образ и рисунок жизни отца Андрея О. также подпитывают формирование данных стереотипов.
  4. Утрата культуры сфокусированности на процессе жизни. Результат – нарастающие депрессивные тенденции.
    Жизнь Андрея О. – яркий пример утраты способности осознавать процесс собственной жизни. Не будучи в полной мере алекситимичным пациентом, Андрей О. не имеет адекватного понятийного аппарата для описания собственных эмоций, ощущений и телесных переживаний. Более того, собственно практика фокусировки внимания на текущем моменте, включая не только мысли, но и чувства, ощущения, фантазии и прочий «нерациональный» материал, оказывается совершенно незнакомым и удивительным занятием для Андрея О.
  5. Искажение эволюционно-экологической системы приоритетов и смысложизненных ориентиров. Доминирование полярной «конфлюентно-эготической» модели. Результат – нарастание агрессии и прочих социопатических радикалов.
    Ожидание «ударов» со стороны судьбы и готовность нанести «предупреждающий удар» - норма для Андрея О.

Основная «типовая» гипотеза, «объясняющая» механизм развития панического расстройства в современной психотерапии достаточно грубо и упрощенно может быть сформулирована следующим образом: «В ответ на устойчивое давление, требования хронических физических и психоэмоциональных напряжений в условиях отсроченного удовлетворения со стороны сознания и жизненного плана индивида бессознательное, зачастую на уровне телесных реакций, порождает болезненный симптом, требующий прекращения какой-то активности, попросту делая эту активность невозможной» Как описывают данную ситуацию клиенты, получившие помощь в психотерапии: «Я не слушал свое тело и давил, давил, давил. Оно сначала жаловалось, а потом «перегорел предохранитель», и – СТОП!» В случае с Андреем О. (как и в многочисленных подобных случаях, сформировавших эпидемию панических расстройств в России за последние 5-7 лет) данный «обрыв» неоднозначно позитивной для организма активности выразился в неспособности летать в командировки. Обычно подобная симптоматика встречается у молодых (25 – 35 лет) мужчин (женщин в данной выборке не более 20%), ведущих преимущественно здоровый образ жизни, ответственных, спортивных, обязательных, «послушных уважительных детей», жестко сориентированных на достижение успеха. Материальное благосостояние у подобных клиентов обычно существенно выше среднего («Водители трамвая паническим расстройством не страдают!» - шутят психотерапевты), однако, определяющим является не этот факт, а, скорее явная субъективная неудовлетворенность относительно собственного положения, материального благосостояния и достатка у данных лиц.

В ходе первой, «контрактной» сессии Андрею О. были предложены «три пути» решения данной проблемы:

  1. Подобрать адекватную фармакотерапевтическую схему, которая позволит ему с минимальными неудобствами переживать моменты перелета, по возможности, не снижая работоспособности и не вызывая привыкания.
  2. Воспользоваться услугами гипнотерапевта, который будет работать с бессознательным и – через бессознательное – стремиться к устранению симптома. Воспользоваться услугами поведенческого терапевта, который сфокусируется на симптоме и будет помогать избавиться от симптома.
  3. Отнестись к симптому как «голосу организма, требующего каких-то изменений» и шансу начать пересматривать «карту жизни» с последующей коррекцией. Принять концепцию того, что «симптом уходит как побочный эффект терапии».

В результате размышлений и обсуждения с терапевтом клиент выбрал вариант 3 с возможностью обратиться к фармакотерапии впоследствии, если понадобится.

Основная тактика терапевтической работы в данном случае складывается из нескольких содружественно действующих направлений:

  1. Практики осознавания. Обучение клиента способности осознавать собственные процессы в модальности «здесь-и-сейчас». Реализуется в практиках осознавания при замедлении, медитации. Практики «недеяния», наблюдение за реакциями собственного тела, сопровождение клиента в управляемых фантазиях. Формируется в моделирующей среде общения с терапевтом.
  2. Развитие культуры уважительного отношения к организму. Педагогика подхода к проявлениям со стороны тела, как к «подсказкам», «мудрому голосу организма», а не только к «неудобным помехам на пути реализации собственных отсроченных целей».
  3. Практики воплощения (вотелеснивания - embodying) – сочетающиеся с работой по пунктам 1 и 2, сфокусированные на телесном проживании разных ситуаций в жизни клиента. Работа со схемой тела.
  4. Ревизия смысложизненных ориентиров. Что ценно в жизни? Каковы приоритеты? Какие средства избраны для реализации каких приоритетов? Какова «цена» достижения успеха? Как целеполагание распланировано по длиннику предполагаемой жизни?
  5. Анализ «истории поля» - того, где, когда и при каких условиях сложились те или иные типовые формы реагирования клиента в социальной среде. Работа по осознаванию стереотипов, конфлюенции (слияния с «единственно верным» способом жить), интроектов («проглоченных» без пережевывания чужих «мудростей»). Пересмотр «норм жизни» клиента. Подготовка материала для создания новых норм.
  6. Обучение «широкому» взгляду на жизнь. Включение в контекст «возможной релевантности» разнообразных фактов жизни клиента, на первый взгляд, не имеющих непосредственного отношения к симптому. Исследование «возможных резервуаров» тревоги, ведущей к астенизации. Поиск возможно неудовлетворенных потребностей.
  7. Микроэксперименты по развитию и отработке навыков в избранных клиентом направлениях, соответствующих пунктам 1-6 терапевтических тактик. Определение зоны ближайшего развития в направлении большей автономизации клиента, укрепление Self, выработка новых норм жизни.

Комментарии к клиническому случаю с позиций Реконструкции Качества Жизни.

Случай Андрея О. – типичный пример пограничного психического расстройства из «синей» области континуума самоподдержки (со смещением в «красную» зону). Люди, страдающие подобными расстройствами, преимущественно первично обращаются за консультацией к психотерапевтам, психологам и народным целителям-самоучкам.

Впоследствии, если результаты работы с терапевтом оказываются неудовлетворительными, клиенты начинают самостоятельно изучать успешность разных специалистов и методов (Интернет-ресурс, опрос родственников и друзей итп.) и зачастую «мигрируют» ближе к «красной» зоне - к неврологам или психиатрам. Типичная тактика в данном случае заключается в курсовом (от 6 месяцев до 2 лет) назначении антидепрессантов (препарат выбора - паксил) в сочетании с психотерапией. В зависимости от профессиональной подготовки психотерапевта (для СПБ), клиент чаще всего может рассчитывать на сеансы когнитивно-поведенческой терапии, гипноза, «рациональной» терапии или гештальт-терапии.

Для иллюстрирования принципов, изложенных в настоящей статье, следует отметить, что автор считает вполне приемлемым гибкий индивидуальный подход при принятии решения относительно предпочтительной тактики терапии в данном случае. Избранный клиентом вариант терапии (Гештальт-подход, экзистенциальная ориентация) полностью соответствует типовым тактикам работы в «синей» зоне с телесным осознаванием, укреплением Self, восстановлением Права Быть, пересмотром смысложизненных ориентиров и приоритетов. В то же время, если результаты проводимой терапии будут недостаточными с точки зрения клиента, совершенно оправданным, на наш взгляд, является назначение медикаментозного лечения. Существенно, что собственно процесс принятия решения относительно тактик терапии – открыт в нашей схеме для данного случая. Мы считаем, что клиент имеет право получить достаточную информацию о вариантах возможной терапии, быть проинформированным о традиционных и новых подходах к решению проблемы. В данном тактическом решении реализуется один из принципов РКЖ: для «зеленой» и «синей» зон в принятии решения относительно состояния ресурса самоподдержки у клиента оба участника Диалога (клиент и терапевт) принимают живейшее партнерское участие. В случае Андрея О. клиническое решение - не назначать антидепрессанты с первой сессии - связано с общим принципом векторности определения «зоны ближайшего развития»: мы предполагаем необходимым сначала предложить клиенту возможность максимальной опоры на собственные ресурсы. И лишь в дальнейшем, в случае, если данный «живой эксперимент» ex juvantibus продемонстрирует недостаточность ресурса самоподдержки при первоначально избранной тактике, можно будет выбирать инструменты и подходы, более адекватные для «красной» зоны, предполагающие возросшую роль терапевта в партнерстве с клиентом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Курпатов В.И. Профилактика, лечение и реабилитация психогенно обусловленных расстройств у плавсостава Военно-Морского Флота: Дис. ... докт. мед. наук.- СПб.: ВМедА, 1994.- 540 с.
  2. Третьяк Л.Л. Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий невротического уровня. Дисс. Канд. Мед. Наук. – СПБ., 2007. 197 с.
  3. Курпатов В.И., Павлов К.В., Стебенев А.С., Арутюнян В.А. Дифференциально-диагностическое значение арттерапевтической продукции больных с пограничными психическими расстройствами // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.- СПб.: ВМедА, 1997.- 571 с., C. 155.
  4. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: клиника и лечение.- М.: Медицина, 1994.- 192 с.
  5. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы.- Ростов на Дону: Феникс, 1996.- 111 с.
  6. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии.- М.: Крон-пресс, 1997.- 569 с.
  7. Семке В.Я., Положий Б.С. Пограничные состояния и психическое здоровье.- Томск: Изд-во Томск. Ун-та, 1990.- 297 с.
  8. Клинический патоморфоз неврозов: Методические рекомендации.- СПб.: Изд-во ПНИ им. В.М.Бехтерева, 1992.- 14 с.
  9. Актуальные проблемы пограничной психиатрии.- СПб.: ВМедА, 1998.- 308 с.
  10. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.- М.: Медицина, 1993.- 400 с.
  11. Перлз Ф., Хефферлин Р., Гудмен П. Опыты психологии самопознания: Практикум по гештальттерапии. Пер. с англ.- М.: Гиль-Эстель, 1993.- 239 с.
  12. Платонов Г.Ю. Основания // Журнал практического психолога (специальный выпуск: Восточно-Европейский Гештальт Институт). - 2003. - N.3. - С.5-18.
  13. Гингер С., Гингер А. Гештальт – терапия контакта. 2-е изд. Пер. с фр.- СПб.: СпецЛит, 2001.- 288 с.
  14. Павлов К.В. Реконструкция Качества Жизни. Практика, изменяющая жизнь // Журнал практического психолога (специальный выпуск: Восточно-Европейский Гештальт Институт). - 2009. - N.4. - С.34-51.
  15. Овчинников Б.В. К вопросу о психической адаптации // Журнал практического психолога (специальный выпуск: Восточно-Европейский Гештальт Институт). - 2011. - N.5. - С.94-103
  16. Перлз Ф. Гештальт-подход и свидетель терапии. Пер. с англ.- М.: Либрис, 1996.- 240 с.
  17. Парлетт М. Раздумья о теории поля // Журнал практического психолога (специальный выпуск: Восточно-Европейский Гештальт Институт). - 2003. - N.3. - С.51-85.
  18. Павлов К.В. О границах применимости парадоксальной теории изменений Арнольда Бейссера в практике реконструкции качества жизни // Журнал практического психолога (специальный выпуск: Восточно-Европейский Гештальт Институт). - 2011. - N.3. - С.23-45
  19. Третьяк Л.Л., Павлов К.В. Тенденции развития отечественной практики психотерапии и консультирования: История и современность // Журнал практического психолога (специальный выпуск: Восточно-Европейский Гештальт Институт). - 2011. - N.3. - С.169-182.
  20. О’Нил М.Б. Коучинг руководителей: твердость и открытость. Системный подход в привлечении руководителей к решению их проблем.- Пер. с англ. - М.: Международная академия корпоративного управления и бизнеса, 2005. – 224 с.
  21. Бейссер А. Парадоксальная теория изменений // Журнал практического психолога (специальный выпуск: Восточно-Европейский Гештальт Институт). - 2003. - N.3. - С.95-100.
  22. Nevis E.C. Organizational Consulting. A Gestalt Approach. - The Gestalt Institute of Cleveland Press. – 2005. - 215 p.
  23. Павлов К.В. Опыт супервизии работы политических и бизнес-консультантов: "Корректирующее внешнее консультирование" // Материалы Всероссийской конференции "Психология и бизнес" – СПб.-13-14 апреля, 1999
  24. Павлов К.В. "Team-building" при корректирующем внешнем консультировании команд, ведущих предвыборную борьбу // Материалы конференции "Выборы в Российской Федерации" – СПб.-26-28 июня, 1999.

Запись на приём

* Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения *

CAPTCHA