Назад к списку
10.08.2016

Шумное дыхание или стридор у детей и взрослых

Дыхание ребенка первых месяцев жизни нередко бывает шумным. Шум при дыхании (так называемый стридор) может быть слышен постоянно или периодически. В некоторых случаях он возникает на фоне определенных состояний, например, физической нагрузки, эмоционального возбуждения (плач), острой вирусной инфекции, аллергической реакции и др. Иногда стридор возникает без явной причины.

Ребенка не беспокоит шум при дыха­нии. И действительно, стридор сам по себе не причиняет вреда. Он также не яв­ляется симптомом, присущим какому-то одному заболеванию, и даже не отража­ет тяжесть состояния пациента. В связи с этим врачи уделяют ему незначительное внимание. Когда кроме шумного дыхания нет других патологических симптомов, ре­бенок обычно считается здоровым, а стри­дор - доброкачественным.

В части случаев шум при дыхании за­метен уже с рождения или появляется в первые дни (недели) жизни. Тогда он на­зывается врожденным. При отсутствии от­четливой причины шума в медицинских документах фиксируется диагноз: «врож­денный стридор». Правомочность такой формулировки весьма сомнительна.

История вопроса

Первые упоминания о заболевании, проявляющемся только шумным дыханием (крайне редко - затруднением дыхания) в первые месяцы или годы жизни и само­стоятельно проходящем без лечения, дати­руются серединой ХIХ века. На тот момент это состояние называлось «доброкачествен­ный врожденный стридор». Уже к концу XIX века была обнаружена причина шума — из­быточная даже для грудного ребенка подат­ливость стенок входа в гортань. В этом ме­сте дыхательные пути образуют нечто вроде клапана, открытого на выдохе и закрытого на вдохе. Патологическая мяг­кость стенок приводит к частичному схлопыванию входа в гортань на вдохе. Стенки начинают вибрировать в потоке воздуха, из­давая шум. С возрастом хрящи гортани, как и все прочие, у ребенка уплотняются, гор­тань расширяется и стридор исчезает.

Ввиду того, что при различных других состояниях шум также может быть добро­качественным (т. е. исчезать без лечения), к середине XX века вместо термина «добро­качественный врожденный стридор» стал широко использоваться термин «ларннго-маляция». Он до настоящего времени при­меняется в медицинской литературе.

Причины

Причины шумного дыхания у детей пер­вого года жизни можно разделить на не­сколько групп. Стойкий и стабильный шум с рождения обусловлен, как правило, врож­денным пороком или аномалией верхних дыхательных путей (от полости носа до трахеи). Используя современные методы обследования, поставить диагноз в боль­шинстве случаев несложно. Вскоре причи­на стридора становится очевидной, и он перестает фигурировать как отдельный ди­агноз.

Кратковременный стридор (до несколь­ких недель) может быть вызван воспали­тельным заболеванием или аллергической реакцией. В этом случае звук издают отеч­ные складки слизистой оболочки или вы­деления в дыхательных путях. Оба патоло­гических состояния достаточно очевидны из-за других, кроме шумного дыхания, симптомов. Стридор в качестве отдельно­го диагноза не выставляется.

Ларингомаляция, согласно современ­ным исследованиям, является причиной шумного дыхания у детей первого года жизни более чем в 70% случаев. Стридор при ней отличается нестабильностью. Он может усиливаться или ослабевать во вре­мя сна. Нередко на выраженность шума влияют положение (в положении лежа на животе он тише) и активность ребен­ка. Шум слышен больше на вдохе, так как выдох при ларингомаляции происходит обычным способом.

Стабильность стенок входа в гортань обеспечивается как опорной функцией хрящей, так и мышечным напряжением. Поэтому каждый ребенок имеет индиви­дуальный характер стридора.

Диагностика и определение тяжести течения ларингомаляции

На кафедре медицинской генетики СПбМАПО и кафедре оториноларинголо­гии СПбГПМА в период с 2002 по 2008 год были обследованы более 150 детей с врожденным стридором. Диагноз ларин­гомаляции был установлен в 102 (68%) случаях.

При подозрении на ларингомаляцию (на основании характера шума и рентгенологических данных) проводится эн­доскопическое исследование (фнброла-рннгоскопня). Оно не требует наркоза, не является болезненным и может выпол­няться с 1-2-месячного возраста. Эндо­скопические признаки ларингомаляции очень специфичны, и диагноз основыва­ется на них даже при расхождении с кли­ническими данными (например, стридор может отсутствовать).

Помимо установления факта ларин­гомаляции эндоскопическое исследова­ние позволяет оценить форму гортани и степень ее закрытия на вдохе. На совре­менном этапе исследование сопровожда­ется видеозаписью на DVD. Это сокраща­ет его продолжительность (не более двух минут), позволяет пересмотреть запись в замедленном режиме, сделать стоп-кадры. Такие данные необходимы для решения вопроса о хирургической кор­рекции гортани и выбора конкретной ме­тодики операции.

Следующим этапом обследования яв­ляется определение степени компен­сации порока. На тяжелое течение ука­зывает наличие постоянного заметно затрудненного вдоха — одышки, но она встречается в единичных случаях. Эндоскопическая картина не отражает эту сторону проблемы. Определить уровень препятствия потоку воздуха (функция внешнего дыхания) у детей первых меся­цев и лет жизни весьма сложно. Данный метод не внедрен в клиническую практи­ку в Санкт-Петербурге. Поэтому опреде­ляется степень насыщения крови кисло­родом и углекислым газом. Исследование этого суммарного показателя функции дыхания доступно в различных диагно­стических центрах нашего города. Авто­матический анализатор выдает данные о парциальном давлении газов крови.

Нормальные показатели для детей: углекислый газ не выше 40 мм рт. ст., кис­лород не ниже 80 мм рт. ст. По нашим дан­ным, 99% детей с ларингомаляцией нахо­дятся в состоянии хронической гипоксии У всех обследованных в возрасте до 1 года уровень кислорода варьировал от 46 до 80 мм рт. ст., тогда как у здоровых детей в той же лаборатории был получен ре­зультат 94-97 мм рт. ст. Как указывалось выше, время в данной ситуации работа­ет на ребенка - гортань расширяется и уплотняется с возрастом. Однако ком­пенсация происходит медленно, показа­тель возрастает в среднем на 4 мм рт. ст. в месяц. Наиболее чувствительна к тако­му патологическому состоянию централь­ная нервная система (особенно головной мозг), которая в этот период должна бур­но развиваться.

Уровень углекислого газа в крови был повышен всего у двоих обследованных детей. Это объясняет отсутствие в боль­шинстве случаев такого клинического симптома, как цианоз - синюшный от­тенок кожи. Степень гипоксии является важным фактором для определения необходимо­сти и сроков проведения хирургического вмешательства.

Другим следствием спадания входа в гортань на вдохе являются эпизоды обструктнвного апноэ во сне. Некоторое время вход в гортань остается полностью закрытым независимо от дыхательных движений. Такие эпизоды встречаются не чаще чем в 5% случаев ларингомаляции, однако они весьма опасны. Наличие ап­ноэ можно заметить у тех детей, у которых шум сохраняется во сне. Обычно он вне­запно прерывается и вновь появляется че­рез 10-25 секунд после громкого вдоха.

Следующий этап обследования ребен­ка — выявление симптомов заболевания со стороны других систем, кроме дыха­тельной. Это, в первую очередь, пище­варительный тракт. Наполнение легких воздухом происходит из-за мышечного усилия, раздвигающего грудную клетку и опускающего диафрагму, отделяющую грудную полость от брюшной. Давление в грудной клетке становится ниже атмос­ферного, и воздух устремляется в легкие. Наличие препятствия в области горта­ни заставляет ребенка прилагать допол­нительные усилия, чтобы получить нуж­ную порцию воздуха. Давление в грудной клетке становится слишком низким. Из-за этого пища из желудка забрасывается об­ратно в пищевод и выше (рефлюкс). Око­ло 70% детей с ларингомаляцией страда­ют частыми обильными срыгиваниями. Связь ларингомаляции с рефлюксом до­казывает исчезновение или значитель­ное уменьшение выраженности срыгивания после операции на гортани.

Сочетание деформации гортани с не­правильным продвижением пищи (вверх по глотке) приводит у части детей к забро­су пищи в гортань и нижние дыхательные пути (аспирация). Около 5% детей с ла­рингомаляцией поперхиваются и кашля­ют при кормлении. Это может приводить к тяжелой пневмонии.

Сочетание частых срыгиваний и низ­кого уровня кислорода в крови ведет к тому, что около 7% детей с ларингомаля­цией медленно растут, плохо прибавляют в весе и развиваются.

Влияние ларингомаляции на сердечно­сосудистую систему складывается из двух факторов. Во-первых, низкое давление в грудной клетке приводит к застою крови в расположенных там сосудах. Изменяется кровоснабжение легких и, пока достигается компенсация, по ходу нижних дыхательных путей разрастается соединительная ткань. Это не является фатальным, но в дальней­шем дает почву для частых и длительных бронхитов и пневмоний. Во-вторых, у неко­торых детей происходит втяжение грудины на вдохе. С возрастом это приводит к фор­мированию воронкообразной грудной клет­ки и оказывает негативное рефлекторное воздействие на работу сердца и бронхов.

Тяжелым осложнением ларингомаляции является сужение просвета гортани (стеноз гортани) на фоне накладывающейся вирус­ной инфекции или аллергической реакции. Добавление отека к имеющемуся спаданию может настолько сузить гортань, что ребе­нок начнет задыхаться. Инфекция, аллергия приводят к стенозу у детей с нормальной гортанью, но ребенок с ларингомаляцией реагирует на них чаще и тяжелее. При этом важно особенно осторожно относить­ся к такому способу восстановления дыха­ния, как интубация (введение трубки через нос или рот до трахеи). Неаккуратность при вмешательстве или длительное нахождение трубки может привести к тяжелой деформа­ции гортани рубцами.

Таким образом, тяжесть ларингомаля­ции определяется не громкостью или про­должительностью стридора, а наличием (и степенью выраженности) всех вышепе­речисленных патологических состояний. У каждого ребенка свои слабые места, осо­бенно в первые годы жизни, и набор сим­птомов ларингомаляции также индивиду­ален. Доля случаев ларингомаляции, при которых показано хирургическое лечение, составляет не менее 10-20% в зависимости от строгости критериев. Стридор же может быть очень тихим при тяжелой гипоксии и весьма громким при его практически пол­ной компенсации. Он зависит не от степе­ни спадания гортани, а от выраженности вибрации отдельных ее структур.

Лечение ларингомаляции

Несмотря на полученные доказательства спадания входа в гортань на вдохе и, иной раз, наличия дополнительной ткани в этой области, природа порока не выявлена ни на гистологическом, ни на генетическом уровне. Поэтому у таких пациентов существует всего два варианта тактики: хирургическое вмешательство и профилактика осложнений.

Операция показана при наличии у ребенка первых лет жизни:

- явных признаков постоянной одышки;
- тяжелой гипоксии;
- частого обильного срыгивания;
- задержки физического и/или психомоторного развития;
- частого поперхивания, эпизодов пневмонии;
- более чем одного эпизода стеноза гортани на первом году жизни;
- эпизодов обструктивного апноэ во сне.

Выраженная деформация преддверия гортани, установленная методом фиброларингоскопии, является лишь дополнитель­ным показанием к операции. Основные показания рассматриваются комплексно, с учетом тяжести проявления каждого пато­логического состояния.

Хирургическое лечение ларингомаля­ции называется супраглоттопластикой. Это вариант пластической реконструкции верх­него отдела гортани. Из отрицательных сто­рон данной тактики можно назвать только необходимость применения наркоза.

Положительных качеств гораздо боль­ше. Операция проводится полностью эндоскопически без использования наруж­ного доступа, дренажей, трахеотомии и т. д. При всей сложности операции для хирур­га ее объем весьма незначительный: чаще всего удаляется избыточная, западающая в гортань на вдохе ткань. Удаленные кусочки ткани вместе взятые, как правило, помеща­ются на ногте взрослого человека. На современном этапе вмешательство выполняется хирургическим лазером, что практически исключает возможность кровотечения. В результате пациент переносит операцию легко, сразу после нее отправляется в палату (где может находиться кто-то из родствен­ников). Проснувшийся малыш, как правило, ведет себя обычно: ест, пьет, лепечет и т. д. Эффективность операции зависит от возраста ребенка. Выполнение вмешатель­ства в возрасте до 6 месяцев сопряжено с большими трудностями для хирурга из-за малых размеров глотки и гортани малы­ша. Приходится ограничивать объем вме­шательства, чтобы избежать осложнений, так что обычно достигается лишь частич­ный эффект.

В возрасте с 7 до 12 месяцев полный эффект достигается в 95% операций. Это означает практически немедленное исчез­новение имевшихся симптомов: стридора, одышки, цианоза, обильного срыгивания, гипоксии и т. д. Чем старше пациент, тем выше доля операций с полной эффектив­ностью, в подростковом возрасте она до­стигает практически 100%.

Единственным относительным противо­показанием к операции является наличие у ребенка большого числа внешних ано­малий и микроаномалий или пороков раз­вития различных органов. У таких детей есть риск неспецифической реакции гор­тани на вмешательство. На месте удален­ной ткани развивается стойкий отек, также мешающий дыханию. Общая частота этого осложнения при супраглоттогшастике (для всех детей с ларингомаляцией) составляет около 1 %. Тщательный отбор пациентов для операции позволяет минимизировать риск для каждого конкретного малыша.

В настоящее время хирургическое лече­ние врожденных пороков развития горта­ни, вредных для здоровья ребенка, финан­сируется за счет бюджета Санкт-Петербурга. Это избавляет родителей от серьезных за­трат. С другой стороны, опыт такого ле­чения в России на сегодняшний момент имеется только на кафедре и в клинике ото­риноларингологии СПбГПМА. В то же вре­мя в европейских странах и США подоб­ных пациентов оперируют практически в любом крупном госпитале.

При отсутствии показаний к хирурги­ческому лечению или при переносе опе­рации на более старший возраст (с целью увеличения ее эффективности) выбирается наблюдательно-профилактическая тактика. Продолжается наблюдение за ростом, раз­витием и заболеваемостью ребенка. Это не­обходимо для коррекции показаний к опе­рации и уточнения сроков ее проведения.

Профилактика осложнений ларингомаляции

Профилактика осложнений прово­дится по двум направлениям. Для умень­шения риска стеноза гортани следует по возможности предупреждать вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Используются мероприятия по поддер­жанию лактации у матери, закаливание ребенка, массаж и плавание, режим про­гулок, назначение витаминопрепаратов и минералов и проч. Также следует пре­дотвращать аллергические реакции, для чего предпринимается ряд мер: правильное питание кормящей матери, правильное введение прикормов, выбор игрушек и мебели в комнате, где находится ребенок, правильная уборка этого помещения, выбор средств для мытья посуды и стир­ки белья и т. д.

Для улучшения развития ребенка и предупреждения аспирации нужно бо­роться со срыгиванием: соблюдать пра­вильный режим питания, держать ма­лыша в вертикальном положении после кормления. Возможно назначение меди­каментозного лечения.

К настоящему времени нет данных о повышенном риске осложнений при вак­цинации у таких пациентов. Поэтому ис­пользуется обычный график прививок.

Течение ларингомаляции у старших детей

У большинства пациентов шум при ды­хании исчезает в возрасте от года до 3 лет, редко раньше или позже. Шум может воз­никать на фоне физической нагрузки и в старшем возрасте, вплоть до подрост­кового периода. В таком случае стридор начинает наносить вред ребенку, являясь поводом для насмешек со стороны других детей. Редкие случаи, когда шум сохраня­ется даже в покое и является достаточно громким, еще больше нарушают социальную адаптацию ребенка, препятствуя уча­стию в общественных мероприятиях (дет­ские утренники, спектакли, кино и т. п.). Затяжной характер стридора является от­дельным показанием к хирургическому лечению в более старшем возрасте.

В подростковом периоде спадание вхо­да в гортань на вдохе может вновь стать актуальным, так как препятствует выпол­нению физических нагрузок. Ребенок может плохо бегать и выполнять другие спортивные упражнения из-за возни­кающей одышки. В дальнейшем это мо­жет ограничивать выбор профессии (не являясь при этом противопоказанием к призыву в армию). В этом возрасте ларингомаляцию по-прежнему можно диа­гностировать по остаточной деформации гортани. Хирургическое лечение улучша­ет ситуацию у всех пациентов.

Знание о наличии ларингомаляции полезно и во взрослом возрасте. Она яв­ляется фактором, предрасполагающим к хроническим ларингитам и опухолям гортани. Это повышает настороженность терапевтов и ЛОР-врачей.

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультиро­вание при ларингомаляции полезно для определения закономерности развития заболевания у ребенка. Оно может по­мочь предположить причину, определить риск развития у ребенка других патоло­гических состояний. Можно уточнить показания к операции. В части случаев возможно определить риск заболевания у последующих детей в данной семье и бу­дущих детей самого обследуемого.

Запись на приём

* Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения *

CAPTCHA