Назад к списку
10.01.2016

Рентгеновские исследования в урологии: Уретрография и цистография.

Всем известно, что правильно установленный диагноз, т.е. определение самой болезни, ее сути и степени вреда для здоровья и жизни, наиболее вероятных причин, нынешнего состояния и прогноза развития – являются основой для правильно назначенного и эффективного лечения. В современной урологии большую роль продолжают играть рентгеновские исследования, особенно в диагностике состояния мочеиспускательного канала (уретры) и мочевого пузыря. Диагностика таких заболеваний, как стриктура уретры, посттравматический дистракционный дефект (облитерация) уретры, свищ уретры, дивертикул уретры, инородное тело (камень) уретры, а также камней мочевого пузыря, дивертикулов и свищей мочевого пузыря, нейрогенных и других функциональных расстройств нижних мочевых путей практически никогда не обходятся без таких исследований как уретрография и цистография. Так что же это за исследования?

1. Уретрография.

Уретрографией называется рентгеновское контрастное исследование уретры при котором врач-уролог вводит в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь раствор рентген-контрастного вещества. Во время и после их заполнения выполняется несколько рентгеновских снимков по которым оценивают анатомическое состояние (строение, структуру) мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Исследование проводится в специальном рентгеновском кабинете, лучше при наличии возможности проведения визуального контроля в реальном времени (рентгеноскопии), что позволяет выбирать наилучшие изображения для фиксации, сократить время исследования и лучевую нагрузку. Какой-либо специальной подготовки к проведению уретрографии не требуется. Исследование как правильно практически безболезненно и не требует дополнительного обезболивания. Занимает оно в опытных руках не более 5 – 10 минут. Существует 2 разновидности уретрографии. Схематическое изображение так называемой восходящей (ретроградной) уретрографии показано на рис. 1.

На рисунке видно как должен выглядеть мужской мочеиспуска-тельный канал в норме. Женщинам такое исследование как правило не выполняется из-за низкой информативности. Все отделы уретры: ладьевидная ямка (fossa navicularis), пенильная или висячая уретра (penile urethra), бульбозная уретра (bulbous urethra), мембранозная и простатическая уретра, а также шейка мочевого пузыря имеют свое характерное строение и изображение на рентгеновском снимке. Восходящая уретрография играет ключевую роль в диагностике поражений передней уретры (от ладьевидной ямки до бульбозного отдела), таких как стриктура, дистракционный дефект (облитерация), свищ, дивертикул и другие. Второй разновидностью уретрографии является микционная, нисходящая или выделительная цистоуретрография, схематично представленная на рис. 2.

Данное исследование отличается от предыдущего тем, что вначале врач-уролог наполняет мочевой пузырь пациента через уретру или эпицистостому (трубка в мочевом пузыре при отсутствии самостоятель-ного мочеиспускания) рентген-контрастным веществом до появления позыва на мочеиспускание и потом просит пациента помочиться под визуальным рентгеноскопическим контролем. Во время мочеиспускания, когда раскрываются шейка мочевого пузыря, простатическая и мембранозная уретра (сфинктеры) выполняются рентгеновские снимки. Именно для визуализации шейки мочевого пузыря и задней уретры и выполняется выделительная (микционная) цистоуретрография. Иногда эти исследования выполняются одновременно, что как правило необходимо при поражениях мембранозной и простатической уретры. Такое исследование называется ретроградно-антеградной, микционно-восходящей или «встречной» уретрографией. После заполнения мочевого пузыря и уретры пациента под рентгеновским контролем просят условно помочиться (как правило это пациенты с посттравматической облитерацией уретры и мочеиспускание в их случае невозможно и они опорожняют мочевой пузырь через трубку или эпицистостому). При этом раскрывается и заполняется контрастом шейка мочевого пузыря и простатический отдел уретры, если они проходимы. При невозможности для пациента имитировать акт мочеиспускания, в шейку мочевого пузыря и простатическую уретру вводится изогнутый буж или уретроцистоскоп (под оптическим контролем). Таким образом определяется протяженность облитерации (дистракционного дефекта) и/или стриктуры уретры, границы здоровых тканей и выбирается метод реконструктивной операции. Ниже мы демонстрируем варианты уретрограмм и примерно описываем как на основе ее результатов выбирается соответствующая методика операции реконструкции стриктуры уретры.

  • Рис. 3 Восходящая уретрограмма: короткая стриктуры бульбозной уретры.

Данная уретрограмма демонстрирует короткую стриктуру проксимального отдела бульбозной уретры. Как правило подобные стриктуры возникают в результаты травмы уретры при медицинских манипуляциях (травматичная установка уретрального катетера, уретроцистоскопии, трансуретральная резекция или ТУР простаты и т.д.). При таких коротких стриктурах возможно выполнение внутренней оптической уретротомии (ВОУ) или рассечения стриктуры специальным эндоскопическим ножом, который называется уретротом. Процедура выполняется под визуальным контролем. Ее эффективность при стриктурах длиной до 1 – 2 см составляет около 50 – 60% после первой процедуры, не более 20 – 30% после второй и стремится к нулю после третьей уретротомии. Тем не менее выполнение одной ВОУ при коротких стриктурах бульбозной уретры мы считаем оправданным. Если же ВОУ или бужирования уретры уже выполнялась ранее и не дали эффекта, мы рекомендуем выполнить реконструктивную операцию. Сегодня, наряду с классическим иссечением рубцово-измененной уретры и анастомозом конец в конец по Хольцову – Marion, мы стали одними из первых в России, да и в мире, кто выполняет совершенно новую операцию – анастомоз уретры без её пересечения (non-transecting anastomotic urethroplasty). Данная операция позволяет максимально сохранить кровоснабжение уретры и особенно актуальна у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца. Далее мы продемонстрируем уретрографические изображения более протяженной стриктуры уретры до и после операции. На рис. 4 показана уретрограмма пациента, которому многократно и неудачно выполнялась ВОУ по поводу стриктуры бульбозной уретры, возникшей после гонореи, перенесенной в молодом возрасте.

  • Рис. 4. Стриктура бульбозной уретры длиной около 3 см.


Данная уретрограмма очень хорошо иллюстрирует что происходит с мочеиспускательным каналом после нескольких неудачных ВОУ. Разрезая уретру изнутри уретротомом, возможно расширить ее просвет, но, как правило, временно. В последствии на месте нанесенной травмы образуется новая рубцовая ткань и стриктура уретры становится длиннее, а ее просвет еще больше сужается. В такой ситуации только качественно выполненная хирургическая операция пластики уретры может дать хороший результат. Это проиллюстрировано на рисунке 5. Тот же пациент через 3 месяца после пластики уретры по методике Хольцова – Marion, когда стриктура и все рубцовые ткани уретры были иссечены, а здоровые ткани были соединены между собой специальными нитями.

  • Рис. 5. Уретрограмма пациента через 3 месяца после анастомотической уретропластики.

Данная уретрограмма в полной мере иллюстрирует насколько важно выполнение операции квалифицированным хирургом с большим опытом. Место пластики уретры едва заметно, просвет её широкий и, соотвественно, пациент вновь свободно мочится (максимальная скорость мочеиспускания или Qmax = 34 мл/сек, при норме более 15 мл/сек), что было ему недоступно много лет. Таким образом, прежде чем давать согласие на операцию пластики уретры у того или иного хирурга, Вы можете ознакомиться с его результатами попросив показать уретрограммы его пациентов до и после операции.
2. Цистография.

Это рентгеновское исследование мочевого пузыря при котором он наполняется рентген-контрастным препаратом через уретру или уретральный катетер, эпицистостому (дренажную трубку в мочевом пузыре) или в результате попадания контрастного вещества из почек по мочеточникам при внутривенной урографии, когда контрастное вещество вводится в вену. Перед процедурой происходит заполнение мочевого пузыря одним из указанных выше способов, затем выполняются рентгеновские снимки. Во время заполнения мочевого пузыря может быть небольшая болезненность, зависящая от способа его заполнения. В любом случае этот процесс должен осуществляться достаточно медленно с использованием контрастного вещества подогретого в идеале до температуры тела. Изучая заполненный рентген-контрастным препаратом мочевой пузырь, мы оцениваем его форму (нейрогенный мочевой пузырь, например имеет форму конуса или «новогодней ёлки»), состояние стенки (выпячивания в просвет – опухоли, выпячивание наружу – дивертикулы), наличие в нем инородных тел (камни, другие посторонние предметы), целостность его стенки после травм и оперативных вмешательств. Выше на рис. 2 Вы можете видеть схематичное изображение рентгеновской тени мочевого пузыря (bladder) на микционной уретроцистографии. Так он выглядит в норме, имеет ровную овальную форму, без дефектов наполнения. На рис. 6 показана цистоуретрография пациента со стриктурой уретры, у которого длительно существовало препятствие для нормального мочеиспускания и образовалось выпячивание стенки – дивертикул.

  • Рис. 6 Цистоуретрография с дивертикулом мочевого пузыря.


Расположенный на задней стенки мочевого пузыря дивертикул говорит о декомпенсации мышцы мочевого пузыря – детрузора, полной атрофии мышечной ткани, , которая «устала» годами преодолевать сопротивление для выхода мочи – протяжённую стриктуру уретры. Такой пациент нуждается в срочном оперативном лечении – устранении стриктуры с помощью реконструктивной операции на уретре. Только это может спасти мочевой пузырь от дальнейшей декомпенсации и, главное, почки от развития почечной недостаточности в связи с высоким внутрипузырным давлением и плохим оттоком мочи. Вот так все взаимосвязано в организме человека и любая болезнь, которая порой кажется нам незначительной, может привести к самым печальным последствиям. И для того, чтобы их не допустить надо вовремя обращаться к квалифицированным специалистам, выполнять детальное обследование мочевой системы, важными составляющими которого являются уретрография и цистосграфия.

Отделение урологии и центр реконструктивной урологии Международной клиники MEDEM с помощью самого современного рентгеновского оборудования выполняют уретрографию и цистографию. Проводится хирургическое лечение на экспертном уровне таких заболеваний, как стриктура уретры, гипоспадия, камни, новообразования и дивертикулы мочевого пузыря, свищи уретры и мочевого пузыря. Результаты наших операций соотвествуют лучшим мировым. Вы можете записаться на прием к урологу по телефону (812)336-33-33 или через наш сайт.



Запись на приём

* Поля, обязательные для заполнения

Защита от автоматического заполнения *